Για την κατάσταση της πρωτοβάθμιας φροντίδας Υγείας σήμερα αλλά και τις αλλαγές που θα συμβάλλουν στην θετική μεταρρυθμιστική εξέλιξη καθώς και για την επιστροφή στη Διακήρυξη της Alma-Ata , μίλησε ο κ. Γιάννης Κυριόπουλος
Ομότιμος Καθηγητής Οικονομικών της Υγείας (ΕΣΔΥ) στην συνέντευξη που παραχώρησε στο www.healthweb.gr και την Νικολέτα Ντάμπου.
Κύριε καθηγητά πώς είναι κατάσταση στη πρωτοβάθμια φροντίδα σήμερα;
Σύμφωνα με τα πλέον πρόσφατα δεδομένα ένα μεγάλο τμήμα του πληθυσμού, εξακολουθεί να μην είναι σε θέση να ικανοποιήσει τις ανάγκες υγείας, ενώ ένα άλλο, δηλώνει ότι αντιμετωπίζει οικονομικά εμπόδια για την απρόσκοπτη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας.
Ειδικότερα και παρά τις νομοθετικές παρεμβάσεις κάλυψης του ανασφάλιστου πληθυσμού το 1994 και το 1995, το 14.4% του γενικού πληθυσμού και το 36.5% του κατώτερου και φτωχότερου πεμπτημορίου εμφανίζεται να δηλώνει ότι δεν έχει πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας. Τα φαινόμενα αυτά αποτυπώνονται έντονα στους χρονίως πάσχοντες, στους ηλικιωμένους και σε αυτούς που βρίσκονται στις χαμηλές βαθμίδες της κοινωνικής κλιμάκωσης.
Στο πλαίσιο αυτό, οι χρόνιες στρεβλώσεις στο σύστημα υγείας σε συνδυασμό με την επιβάρυνση την οποία επιφέρει η οικονομική κρίση στη λειτουργία των υπηρεσιών υγείας δρούν επιβαρυντικά και αυξάνουν τα εμπόδια πρόσβασης. Ιδίως, οι ατελέσφορες “μνημονιακές” απαντήσεις για την αντιμετώπισή τους, έχουν συντελέσει στη μείωση της χρήσης υπηρεσιών πρωτοβάθμιας περίθαλψης και ως εκ τούτου, στη χρονική υστέρηση ή/και ματαίωση λήψης της αναγκαίας ιατρικής υποστήριξης.
Υπό το πρίσμα αυτό, τα προβλήματα διαχείρισης των χρονίων νοσημάτων και της πολυνοσηρότητας επιπλέκονται από τα φαινόμενα καθυστερημένης φροντίδας που πυκνώνουν διαρκώς.
Είναι επαρκής -κατά τη γνώμη σας- η χρηματοδότηση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας;
Τα φαινόμενα της κρίσης και των επιπλοκών αυτής από τα μέτρα λιτότητας ευνοούν την κατασπατάληση σπανίων πόρων σε συνθήκες δημοσιονομικής και οικονομικής δυσπραγίας και έχουν σωρευτική αρνητική επίπτωση στη διαδικασία πολιτικής και κοινωνικής “απονομιμοποίησης” του υγειονομικού τομέα.
Οι πολιτικές υγείας των τελευταίων δεκαετιών στη χώρα μας, εστιάζονται κυρίως στην υποστήριξη και ανάπτυξη της νοσοκομειακής περίθαλψης και της φαρμακευτικής και βιοιατρικής τεχνολογίας που δεσμεύουν το μεγαλύτερο τμήμα της συνολικής δαπάνης για την υγεία.
Σε ποια επίπεδα κυμαίνεται η δαπάνη για την πρωτοβάθμια περίθαλψη ;
Η δαπάνη για την πρωτοβάθμια περίθαλψη και τη μακροχρόνια και κοινωνική φροντίδα κυμαίνεται σε χαμηλά επίπεδα πράγμα το οποίο καταδεικνύει ότι η πρωτοβάθμια φροντίδα δεν συνιστά υψηλή προτεραιότητα στο πλαίσιο της εθνικής πολιτικής υγείας.
Πείτε μας κ. Κυριόπουλε ένα παράδειγμα
Για παράδειγμα η αναλογική δαπάνη για τη νοσοκομειακή περίθαλψη στη χώρα προσεγγίζει το 42% της συνολικής έναντι 30% του μέσου όρου των χωρών του ΟΟΣΑ ενώ τα αντίστοιχα ποσοστά για τη πρωτοβάθμια φροντίδα είναι 30% και 21% αντίστοιχα.
Το αποτέλεσμα των πρόσφατων εξελίξεων, δηλαδή της οικονομικής λιτότητας και της “μνημονιακής μεταρρύθμισης”, καταγράφεται με τα φαινόμενα αποδόμησης της πρωτοβάθμιας φροντίδας με κύρια χαρακτηριστικά τη δραματική μείωση των ανθρώπινων και τεχνολογικών πόρων και κυρίως την αδυναμία πλήρους ανταπόκρισης στις ανάγκες του πληθυσμού αλλά και με τη διεύρυνση των κοινωνικών και οικονομικών ανισοτήτων οι οποίες σχετίζονται με την υγεία.
Στη πρόσφατη περίοδο οι κοινωνικοί προσδιοριστές της υγείας (ανεργία, άγχος, μείωση εισοδήματος) και οι παράγοντες κινδύνου που συνδέονται με τη συμπεριφορά (κάπνισμα, παχυσαρκία) σε συνδυασμό με τα μέτρα λιτότητας έδρασαν αρνητικά στους δείκτες υγείας με υποχώρηση του προσδόκιμου επιβίωσης και αύξηση της βρεφικής θνησιμότητας -σε καιρό ειρήνης- πράγμα που επιβάλλει άμεσες απαντήσεις διαρθρωτικού χαρακτήρα για το περιορισμό αυτών των τάσεων.
Τι σημαίνει η αναφορά για επιστροφή στη Διακήρυξη της Alma-Ata που ακούγεται συχνά τον τελευταίο καιρό;
Από την ημερομηνία έκδοσής της, στις 12 Σεπτέμβρη του 1978, η Διακήρυξη της Alma Ata και η Παγκόσμια Στρατηγική Υγεία για Όλους του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας συνιστά μία ιστορική αφετηρία για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, η οποία παραμένει επίκαιρη και πολύτιμη, με ιδιαίτερο αξιακό φορτίο για τη βελτίωση της υγείας και τη μείωση των ανισοτήτων στο επίπεδο υγείας, υπό το πρίσμα της κοινωνικής δικαιοσύνης και της ισότητας.
Πρόκειται για μια επιστροφή στο παρελθόν;
Όχι ,δεν πρόκειται για μια επιστροφή στο παρελθόν εξ αιτίας του περιοριστικού πλαισίου της οικονομικής κρίσης και των φθινουσών αποδόσεων που χαρακτηρίζουν τα συστήματα υγείας. Επί της ουσίας, πρόκειται για μια ολική επαναφορά στις αξίες της γενικής οικογενειακής ιατρικής, στη διατομεακή και διεπιστημονική συνεργασία, την κοινοτική συμμετοχή, την αποδοτική χρήση των πόρων και της κατάλληλης βιοϊατρικής και φαρμακευτικής τεχνολογίας και τη συνηγορία στις αρχές της ισότητας και της κοινωνικής δικαιοσύνης.
Η επαναφορά στη Διακήρυξη της Alma Ata σημαίνει κυρίως αλλαγή του “παραδείγματος” στη πολιτική υγείας. Δηλαδή στη συγκρότηση ενός ισχυρού συστήματος υγείας που βασίζεται στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και χαρακτηρίζεται από ευχερή προσβασιμότητα (χωρίς ίδιες πληρωμές και παραπληρωμές), εστίαση στον ασθενή παρά στη νόσο, καθολική κάλυψη, ευρύ φάσμα υπηρεσιών και συντονισμό όταν οι ασθενείς χρειάζεται να λάβουν περίθαλψη από άλλες υπηρεσίες.
Ποια μπορεί να είναι σήμερα η φύση και ο χαρακτήρας της υγειονομικής μεταρρύθμισης στη πρωτοβάθμια φροντίδα ;
Το νέο υπόδειγμα πρωτοβάθμιας φροντίδας ως υπέρβαση της κρίσης και απάντηση στις “μνημονιακές” ψευδομεταρρυθμίσεις οφείλει να αναπτυχθεί στη βάση των δικτύων ολοκληρωμένης φροντίδας υγείας. Τα οποία απευθύνονται σε ένα συγκεκριμένο πληθυσμό ευθύνης και χρησιμοποιούν την μακρόχρονη εμπειρία και το ιδιαίτερα εκτεταμένο δίκτυο που σχηματίζουν οι συναφείς δομές δημόσιου, κοινωνικού και ιδιωτικού κοινοπρακτικού χαρακτήρα. Στο σχήμα αυτό δύναται να συνδέεται διά συμβολαίων ο μέγιστος δυνατός αριθμός συμβεβλημένων γιατρών, ώστε να διασφαλίζεται επαρκής διαθεσιμότητα και “ανταγωνισμός” από την πλευρά της προσφοράς και να διευρύνονται οι δυνατότητες επιλογών των χρηστών.
Ποιες πρακτικές οδηγούν σε μονοπωλιακές καταστάσεις;
Οι πρακτικές μηδενικής ή ελάχιστης τεκμηρίωσης που βασίζονται στη προσπάθεια συγκρότησης ενιαίων και ομοιόμορφων οργανωτικών και “πειθαρχημένων” σχημάτων οδηγούν κατά κανόνα σε μονοπωλιακές και μη ανταγωνιστικές καταστάσεις που παρακάμπτονται συνήθως μέσω των ιδιωτικών πληρωμών και παραπληρωμών.
Με αυτή την έννοια οι αγορές πλήρους ανταγωνισμού ή οι αγορές πλήρους παρεμβατισμού δεν μπορούν να είναι απαντήσεις στην αναζήτηση της αποδοτικότητας. Συχνά οδηγούν στη λιτότητα, την απώλεια ευημερίας και τις ανισότητες.
Πως μπορεί να επισυμβεί η θετική μεταρρυθμιστική εξέλιξη;
Η θετική μεταρρυθμιστική εξέλιξη μπορεί να επισυμβεί με την εφαρμογή των δικτύων ολοκληρωμένης φροντίδας. Το νέο υπόδειγμα, εισάγει συνθήκες “εσωτερικού ανταγωνισμού” μεταξύ των προμηθευτών και αποτρέπει την πρόκληση ζήτησης. Ακόμη, προωθεί μορφές αποζημίωσης στη βάση του σφαιρικού κλειστού προϋπολογισμού και της προοπτικής χρηματοδότησης, και μειώνει το ενδεχόμενο ηθικού κινδύνου σε βάρος της ασφάλισης. Επιπροσθέτως δημιουργεί κίνητρα για μετακίνηση γιατρών και άλλων επαγγελματιών υγείας σε απομακρυσμένες περιοχές. Τέλος, βελτιώνει τις επιλογές των χρηστών και την κυριαρχία τους ως καταναλωτών και ενσωματώνει το ιατρικό σώμα στο σύστημα υγείας.
Υπό το πρίσμα αυτό, η επιλογή βρίσκεται ανάμεσα στις ατελείς αγορές και το ατελές κράτος για τη ρύθμιση της ισορροπίας που αναζητείται στο πεδίο των διαρθρωτικών αλλαγών των μετασχηματισμών μείζονος κλίμακας με έμφαση στην (κοινωνική) ισότητα, την (ιατρική) αποτελεσματικότητα και την (οικονομική) αποδοτικότητα, με νέο “παράδειγμα” την Ολική Επαναφορά στη Στρατηγική της Alma Ata του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας και τη Διακήρυξη της Χιλιετίας του Οργανισμού Ηνωμένων Εθνών.
Η υπόθεση της μεταρρύθμισης στην υγεία και ιδίως στη πρωτοβάθμια φροντίδα για να είναι επιτυχής οφείλει να είναι διαρκής, αθροιστική και πληθυντική και αυτό είναι ένα ζήτημα πολιτικής και κουλτούρας. Είναι ένα αξιακό ζήτημα ουσίας που υπερβαίνει τη πρόσκαιρη ρητορική.