Της Νικολέτας Ντάμπου
Αβάσιμη παραφιλολογία χαρακτηρίζει την συζήτηση για την πολυφαρμακία και την υπερκατανάλωση των φαρμάκων, ο κ. Γιάννης Κυριόπουλος- Ομότιμος Καθηγητής Οικονομικών της Υγείας (ΕΣΔΥ) στην συνέντευξη που παραχωρήθηκε στο www.healthweb.gr.
Ποια είναι η εκτίμησή σας για το ύψος της φαρμακευτικής δαπάνης στην χώρα μας;
Η κατανάλωση των -υπό ασφαλιστική κάλυψη- φαρμάκων στη χώρα μας είναι σε γενικές γραμμές κάτω του μέσου όρου του ΟΟΣΑ και η “θορυβώδης” ρητορική για τη πολυφαρμακία, τη μεγάλη κατανάλωση φαρμάκων δεν έχει καμία σχέση με την πραγματικότητα και με τα δεδομένα -διεθνή και εγχώρια- τα οποία είναι διαθέσιμα. Τα στοιχεία της κατανάλωσης φαρμάκων στις χώρες του ΟΟΣΑ και στη χώρα μας το 2016 σε προσδιορισμένες ημερήσιες δόσεις δείχνουν ότι οι πολίτες δεν κάνουν υψηλή χρήση φαρμακευτικών προϊόντων.
Ενδεχομένως στο παρελθόν να υπήρχαν φαινόμενα και στρεβλώσεις μη τεκμηριωμένης συνταγογράφησης τα οποία όμως έχουν δραστικά περιοριστεί ή ακόμη και έχουν εξαφανιστεί.
Με άλλα λόγια στα φάρμακα σε όρους κατανάλωσης στη χώρα μας -είναι προφανές από τα δεδομένα των διεθνών στατιστικών σειρών- ότι οι πολίτες έχουν μέτρο στη χρήση των φαρμάκων, όπως επίσης και στη χρήση υπηρεσιών πρωτοβάθμιας περίθαλψης.
Έτσι, ενώ στις χώρες του ΟΟΣΑ γίνονται περίπου 7,1 επισκέψεις κατά κεφαλήν και κατ’ έτος, στη χώρα μας γίνονται μόνον 5,2 και η κατανάλωση φαρμάκων επίσης είναι χαμηλότερη (σε όγκο και ημερήσιες δόσεις) σε σύγκριση με το μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ – πλην μερικών θεραπευτικών κατηγοριών (φάρμακα για το αίμα και τα παράγωγα αυτού, σκευάσματα για το μεταβολικό σύνδρομο και αντιβιοτικά).
Όμως η φαρμακευτική δαπάνη ως ποσοστό του ΑΕΠ καθώς και η αντίστοιχη αναλογική στο σύνολο των δαπανών υγείας εμφανίζεται ως η υψηλότερη μεταξύ των χωρών του ΟΟΣΑ. Προφανώς η “παραδοξότητα” αυτού του “ευρήματος ” έχει την ερμηνεία της στις άλλες παραμέτρους διαμόρφωσης του ύψους της δαπάνης (καινοτομία και σύστημα καθορισμού των τιμών).
Δηλαδή υπάρχει ένα εκρηκτικό μείγμα στη σύνθεση της φαρμακευτικής κατανάλωσης που αυξάνει τη δαπάνη;
Προφανώς. Η αβάσιμη παραφιλολογία για την πολυφαρμακία και την υπερκατανάλωση των φαρμάκων εκτρέπει από την προσπάθεια αναζήτησης ορθολογικών αιτιολογήσεων και ως εκ τούτου τεκμηριωμένων απαντήσεων. Βεβαίως υπήρξαν περίοδοι στο παρελθόν που ενδεχομένως υπήρχαν τέτοια προβλήματα. Τα τελευταία όμως χρόνια οι μετρήσεις είναι ακριβείς και αξιόπιστες και κυρίως συγκρίσιμες μεταξύ των χωρών σε εκκαθαρισμένες ημερήσιες δόσεις φαρμάκων ανά κατηγορία.
Από τη μελέτη των στοιχείων αυτών δεν προκύπτει ότι οι πολίτες στη χώρα μας καταναλώνουν πολλά φάρμακα. Μάλλον το αντίθετο. Σε όλες τις περιπτώσεις πλην της κατηγορίας που αφορά το αίμα και τα παράγωγα αυτού και της κατηγορίας του μεταβολισμού και του διαβήτη όπου η χρήση είναι ελάχιστα πάνω από τον μέσο όρο ενώ στις άλλες κατηγορίες είναι αρκετά κάτω από το μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ.
Η αλήθεια είναι ότι ενώ ο όγκος είναι χαμηλός εντούτοις το κόστος και η δαπάνη είναι υψηλό και αυτό δεν οφείλεται μόνο στο μηχανισμό τιμών αλλά κυρίως στο μείγμα μεταξύ προστατευόμενων καινοτόμων, πρωτοτύπων εκτός προστασίας και γενοσήμων φαρμάκων.
Ποια όμως είναι η συμβολή της καινοτομίας στο ζήτημα αυτό;
Το πρόβλημα είναι ότι εξαιτίας της ταχύτατης αλλαγής των τεχνολογικών γενεών το μείγμα της φαρμακευτικής κατανάλωσης αλλάζει συνεχώς και καθίσταται ολοένα και πιο δαπανηρό δεδομένου ότι δεν υπάρχει κανένας φραγμός τεκμηριωμένης αξιολόγησης της φαρμακευτικής τεχνολογίας. Επιπροσθέτως η εισαγωγή και διάχυσή της γίνεται με έναν “άκριτο” τρόπο. Διάφορες -κατά καιρούς- προσπάθειες σε ό,τι αφορά τον έλεγχο της καινοτομίας και τις διαπραγματεύσεις τιμών δεν είναι ακόμη σε ώριμο επίπεδο ώστε να είναι δυνατή η αξιολόγηση. Είναι πάντως θετικό το γεγονός ότι στη παρούσα συγκυρία το θέμα συνιστά προτεραιότητα στη συζήτηση για τη πολιτική υγείας.
Είναι δυνατή μια άλλη πολιτική υπό τις παρούσες συνθήκες και ποια μπορεί να είναι αυτή;
Βεβαίως. Η βαθμονόμηση της καινοτομίας καταρχήν αποτελεί ένα θέμα που χρειάζεται να εξεταστεί άμεσα καθώς σύμφωνα με τα διαθέσιμα στοιχεία η καινοτομία συνιστά τον κύριο αιτιολογικό παράγοντα διατήρησης της υψηλής φαρμακευτικής δαπάνης στη χώρα μας. Η έννοια νέο φάρμακο δεν περιλαμβάνει μόνο νέες δραστικές ουσίες, αλλά και νέες συσκευασίες και νέες φαρμακοτεχνικές μορφές.
Μπορεί ενδεχομένως να αντιμετωπιστεί το πρόβλημα αυτό με την επινόηση ενός “αλγορίθμου” προτεραιοποίησης της φαρμακευτικής καινοτομίας με βάση τα ερωτήματα:
Ποια καινοτομία; Πόση καινοτομία ; Για ποιο πράγμα καινοτομία;
Το βασικό ερώτημα που τίθεται, με αυτόν τον “αλγόριθμο”, είναι σε τι βαθμό η χρησιμοποίηση της καινοτομίας αποφέρει κέρδος σε ποιοτικά έτη ζωής καθώς επίσης πόσο μεγάλο είναι αυτό το κέρδος, εάν καλύπτονται πραγματικές μη ικανοποιημένες ανάγκες υγείας και εάν επιλύονται προβλήματα. Επίσης σημαντικός παράγοντας είναι η ηλικία όπως και η επίπτωση στην υγεία σε περίπτωση μη θεραπείας και ακόμη η επίπτωση της καινοτομίας στους προϋπολογισμούς υγείας με δεδομένο ότι η εισαγωγή αυτής της τεχνολογίας εκτοπίζει από τον προϋπολογισμό, άλλα φάρμακα ή άλλες δαπάνες υγείας που είναι χρήσιμες.
Είναι εφικτή μια προσέγγιση κατανομής των βαρών ανάλογα με το εισόδημα και την ανάγκη υγείας;
Στις προτεραιότητες της φαρμακευτικής πολιτικής είναι και η εισαγωγή της συνασφάλισης μ’ ένα εναλλακτικό σύστημα κατανομής των βαρών στη φαρμακευτική θεραπεία, όπου ο καθορισμός του ύψους της συμμετοχής των ασθενών στο κόστος οφείλει να γίνεται αναλόγως του εισοδήματος και αντιστρόφως ανάλογα της δαπάνης. Η παρέμβαση αυτή αποκαθιστά την ισορροπία ανάμεσα στην αποδοτικότητα και την ισότητα και επικυρώνει το κριτήριο της δίκαιης κατανομής των βαρών στη πολιτική υγείας.
Ποια είναι τα σχετικά οικονομικά μεγέθη και ποια η σημασία τους για τη πολιτική υγείας;
Το γεγονός είναι ότι η φαρμακευτική δαπάνη στη χώρα μας, με τον έναν ή τον άλλο τρόπο εξακολουθεί να εμφανίζεται ως ποσοστό του ΑΕΠ ή ως αναλογική στο σύνολο της δαπάνης υγείας υψηλή είναι ένα “εύρημα” που δεν μπορεί να παραβλεφθεί.
Καταρχήν η δαπάνη για την υγεία ως ποσοστό του ΑΕΠ έχει μειωθεί κάτω από τον μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ στο 8,2% (2016) του ΑΕΠ των 180 δισεκατομμυρίων τη στιγμή που το 2009 ήταν 10,3% ενός ΑΕΠ 240 δισεκατομμυρίων ευρώ, -γεγονός που σημαίνει ότι έχει μειωθεί περισσότερο από το 35% της δαπάνης για την υγεία αλλά παρά τη σημαντική “μείωση” της φαρμακευτικής δαπάνης αυτή εξακολουθεί να είναι σημαντική και να εμφανίζεται υψηλή στο σύνολο της δαπάνης υγείας.
Σχετικά με τη φαρμακευτική δαπάνη ως ποσοστό του ΑΕΠ,παρά τις μεγάλες οριζόντιες περικοπές φαίνεται ότι εξακολουθεί να είναι υψηλή μεταξύ των χωρών του ΟΟΣΑ. Αυτό βεβαίως έχει να κάνει με τη μεγάλη μείωση του ΑΕΠ πράγμα που σημαίνει ότι μία αύξηση του ΑΕΠ θα οδηγήσει σε μείωση της φαρμακευτικής δαπάνης ως ποσοστού στο ΑΕΠ. Η παρατήρηση αυτή συνδέεται με το φαινόμενο της μείωσης της δαπάνης για την υγεία αλλά και της φαρμακευτικής δαπάνης με ρυθμό αισθητά υψηλότερο της μείωσης του ΑΕΠ.
Η αναλογική (στο σύνολο της δαπάνης υγείας) φαρμακευτική δαπάνη στη χώρα μας ανέρχεται σε 28,1% έναντι 15,6% στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης ή 2,3% του ΑΕΠ έναντι 1,4% του μέσου όρου στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης σύμφωνα με τα διαθέσιμα στοιχεία του ΟΟΣΑ. Ένας βασικός λόγος πλην της μείωσης του ΑΕΠ (του παρονομαστή) είναι το γεγονός ότι εμφανίζεται μεγάλος και ο αριθμητής, δηλαδή η δαπάνη εμπεριέχει – για εθνικολογιστικούς λόγους- την υποχρεωτική έκπτωση (rebate) αλλά και τις αναγκαστικές επιστροφές (clawback) της βιομηχανίας που καταγράφονται ταυτόχρονα και ως κρατικά έσοδα.
Προφανώς τα φαινόμενα αυτά στο βαθμό που μεγεθύνονται και μονιμοποιούνται προκαλούν αφενός συγχύσεις στη διαμόρφωση πολιτικών και αφετέρου στρεβλώσεις στις υγειονομικές αγορές.
Στο πλαίσιο αυτό συνιστά επιτακτική αναγκαιότητα η εφαρμογή πολιτικών συγκράτησης της δαπάνης και ελέγχου της καινοτομίας μέσω της αξιολόγησης και της τεκμηριωμένης συνταγογράφησης. Αυτό γίνεται σε όλο τον κόσμο και επιχειρείται και στη χώρα μας με τα ηλεκτρονικά συστήματα συνταγογράφησης που αποτελούν μια “παράπλευρη” επιτυχία της “μνημονιακής” πολιτικής στην υγεία. Υπάρχει ήδη μία καλή βάση δεδομένων η οποία όμως δεν έχει αξιοποιηθεί και χρησιμοποιηθεί κατάλληλα και πρέπει να δοθεί μεγάλη έμφαση προς αυτήν την κατεύθυνση.
Υπό το πρίσμα αυτό, πλην της συζήτησης για τη δαπάνη υγείας και τη φαρμακευτική δαπάνη που αποσκοπεί συνήθως στον έλεγχο με “εργαλεία” λιτότητας είναι προφανές οτι η προβληματική αναζήτησης της αποδοτικότητας συνιστά την αναγκαία μετάβαση.
Στα πλαίσια αυτά οι κλειστοί προϋπολογισμοί στα φάρμακα ενθαρρύνουν τη σπατάλη και την εμφάνιση “αφανών” ελλείψεων και προκαλούν ασφυξία στις αγορές ενώ η προαγωγή κλειστών προϋπολογισμών στις μεγάλες κατηγορίες νοσημάτων ευνοεί την εξοικονόμηση πόρων και την υποκατάσταση ανάμεσα στους συντελεστές παραγωγής αλλά και στα είδη της περίθαλψης με σκοπό την επίτευξη της αποδοτικότητας.
Ποια είναι η συμβολή των εταίρων της φαρμακευτικής αγοράς στη προσπάθεια ελέγχου και διαχείρισης της φαρμακευτικής δαπάνης;
Οι εταίροι της φαρμακευτικής αλλά και τα κρατικά όργανα πρέπει να αποδώσουν μεγαλύτερο βάρος και συμμετοχή στη τεκμηριωμένη λήψη αποφάσεων για τη κατανομή των πόρων στις υπηρεσίες υγείας και όχι απλά στη τεχνική αντιμετώπιση της τιμολόγησης, της αποζημίωσης και της διανομής των φαρμάκων.
Προς τούτο, η στρατηγική της αποδοτικής κατανομής και χρήσης των σπάνιων υγειονομικών πόρων επιβάλλει την αναγκαστική σύζευξη στις πολιτικές των γενοσήμων και των καινοτόμων φαρμάκων. Με άλλα λόγια, η ευρύτερη διάχυση της συνταγογράφησης γενοσήμων αποτελεί προϋπόθεση για την υποδοχή της καινοτομίας και αντιστρόφως.
Στο πλαίσιο αυτό απαιτούνται μέτρα υποστήριξης των γενοσήμων φαρμάκων αλλά και εισαγωγής στοιχείων ανταγωνισμού και παράλληλα πολιτικές ελέγχου και αξιολόγησης στις μονοπωλιακές αγορές καινοτόμων προϊόντων. Το μείγμα της ακολουθητέας πολιτικής στη δυναμική αυτή σύζευξη είναι θέμα πολιτικής επιλογής αλλά και τεχνικής επάρκειας.
Μια ανάλογη προσέγγιση απαιτεί συναινετικές διαδικασίες για την εκπόνηση ενός σχεδίου μακροπρόθεσμης προοπτικής για την εθνική φαρμακευτική πολιτική. Το εγχείρημα αυτό συνιστά ένα ζήτημα πολιτικής και κουλτούρας για τη ενδυνάμωση των κριτηρίων της αποτελεσματικότητας, της αποδοτικότητας και της ισότητας στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη.