Του Γιώργου Πατρινού
Τα επιστημονικά επιτεύγματα των τελευταίων δεκαετιών στους τομείς της μοριακής βιολογίας και της γενετικής έχουν οδηγήσει στη δυνατότητα πλήρους ανάλυσης της σύστασης του ανθρώπινου γενετικού υλικού («γονιδιωματική ανάλυση»). Οι γονιδιωματικές τεχνολογίες τόσο στο χώρο της ανάπτυξης νέων φαρμάκων όσο και της φαρμακευτικής αγωγής έφεραν την προοπτική της εξατομικευμένης θεραπείας ακόμη πιο κοντά στην πραγμάτωση, ανοίγοντας έτσι νέες προοπτικές για την σύγχρονη ιατρική πρακτική.
Ο όρος ‘Εξατομικευμένη θεραπεία’ αναφέρεται στη χρήση των γονιδιωματικών δεδομένων ενός ατόμου για την καταλληλότερη χορήγηση θεραπευτικής αγωγής ή/και τον προσδιορισμό της προδιάθεσης σε μια συγκεκριμένη γενετική νόσο. Στόχος είναι η μείωση των παρενεργειών ή/και η αύξηση της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων, συμβάλλοντας στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών αλλά και στη μείωση του κόστους της ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης.
Η ικανότητα ενός ατόμου ή πληθυσμού να μεταβολίζει ένα φάρμακο εξαρτάται από τη γενετική του σύσταση (‘προφίλ’). Η απόκριση σε ένα φάρμακο έχει ισχυρή γενετική αιτιολογία και διαφέρει ανάμεσα σε άτομα με την ίδια ασθένεια, με συνέπεια διαφορετική αποτελεσματικότητα ή/και επακόλουθη τοξικότητα ορισμένων φαρμάκων σε διαφορετικούς ασθενείς ή πληθυσμούς ασθενών. Αυτή η διαφορετικότητα στην απόκριση στα φάρμακα αποτελεί το πεδίο μελέτης της Φαρμακογονιδιωματικής.
Μέχρι σήμερα η χορήγηση των φαρμάκων γινόταν με διαδοχικές δοκιμές και διορθώσεις σκευασμάτων ή φαρμακευτικών σχημάτων. Αυτό καθυστερούσε την έναρξη μιας πραγματικά κατάλληλης θεραπείας, που πάλι μπορούσε να μην είναι η βέλτιστη, με αποτέλεσα επιβάρυνση του ασθενούς με μη αποτελεσματικά και πιθανώς επιβλαβή σκευάσματα, καθυστέρηση στην έναρξη της θεραπείας επιλογής και επιβάρυνση του κόστους της φαρμακευτικής δαπάνης. Η Φαρμακογονιδιωματική δίνει τη δυνατότητα πραγματοποίησης γενετικών εξετάσεων που μπορούν να προσδιορίσουν εκ των προτέρων ποιοί ασθενείς είναι πιθανό να αποκριθούν καλά σε μια συγκεκριμένη φαρμακευτική αγωγή αποφεύγοντας τις όποιες ανεπιθύμητες ενέργειες και τη χρονοτριβή.
Στατιστικά στοιχεία δείχνουν ότι ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χορήγηση φαρμάκων εμφανίζονται σε 10% των ασθενών και προκαλούν περίπου 106.000 θανάτους και 2.200.000 νοσηλείες ετησίως στις Η.Π.Α, επιβαρύνοντας το σύστημα υγείας σε ετήσια βάση με ποσό περίπου 12.2 δισεκατομμύρια δολάρια. Γίνεται λοιπόν κατανοητό ότι ο εξορθολογισμός της φαρμακευτικής δαπάνης με βάση το γενετικό προφίλ του ασθενούς μπορεί μειώσει το κόστος της κρατικής φαρμακευτικής δαπάνης, εκτός του ότι συμβάλλει στην βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών. Το ¼ των ασθενών με πρωτοβάθμια περίθαλψη λαμβάνουν φάρμακο που συνήθως προκαλεί ανεπιθύμητες ενέργειες και η απόκριση σε αυτό βρίσκεται υπό τον έλεγχο γενετικά μεταβλητών παραγόντων. Συνολικά, η φαρμακογονιδιωματική είναι υπεύθυνη για περισσότερο από 80% της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας των φαρμάκων.
Έλλειψη ευαισθητοποίησης των επαγγελματιών υγείας
Ωστόσο, η έλλειψη ευαισθητοποίησης κυρίως των επαγγελματιών υγείας, αλλά και του ευρέος κοινού, όσον αφορά τη σημασία γονιδιωματικών δεδομένων στη συνταγογράφηση, καθώς και η απουσία πληροφοριών στα φύλλα οδηγιών των περισσότερων φαρμάκων, έχει ως αποτέλεσμα περισσότερο από 50% των συνταγογραφούμενων φαρμάκων να είναι υποάριστα, είτε στην αποτελεσματικότητα είτε στην ασφάλεια.
Εμφανίζεται, λοιπόν, επιτακτικά η ανάγκη για ασφαλή και αποτελεσματική φαρμακευτική αγωγή, κάτι που μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσα από την ενσωμάτωση της φαρμακογονιδιωματικής στην πολιτική της δημόσιας υγείας και κατά συνέπεια στην κλινική πράξη. Αυτή η ενσωμάτωση αποτελεί μια μακροπρόθεσμη επένδυση για την έρευνα και την υγειονομική περίθαλψη. Για να υπάρξει όμως πλήρης ενσωμάτωση και εκμετάλλευση των γνώσεων που προέρχονται από τις γονιδιωματικές τεχνολογίες στην κλινική πράξη, απαιτούνται προσαρμογές στο σύστημα περίθαλψης που αφορούν τη δομή, οργάνωση και παροχή ιατρικών υπηρεσιών, την εκπαίδευση των επιστημόνων υγείας αλλά και την ενημέρωση των ασθενών.
Ο σχεδιασμός και η εφαρμογή της Φαρμακευτικής πολιτικής προυποθέτουν τη συνεργασία εξειδικευμένων επιστημόνων και τεχνοκρατών, οι οποίοι μπορούν να διαβλέψουν τις επιπτώσεις, συνολικά στη Δημόσια Υγεία και Οικονομία αλλά και ατομικά, στον εκάστοτε ασθενή. Η διεπιστημονική συνεργασία, μεταξύ ειδικών στον τομέα της γενετικής, της βιοπληροφορικής, των οικονομικών της υγείας, της φαρμακευτικής τεχνολογίας και των επαγγελμάτων υγείας, θα εξασφαλίσει καλύτερη κατανόηση των διαθέσιμων στοιχείων, ερμηνεύοντάς τα με σκοπό την κατάλληλη λήψη αποφάσεων.
Εκπαίδευση και κατάρτιση
Πρώτιστο ρόλο στην προσαρμογή του συστήματος υγειονομικής και φαρμακευτικής περίθαλψης θα πρέπει να διαδραματίσουν η εκπαίδευση, κατάρτιση και η συνεχής επαγγελματική εξέλιξη για τους επαγγελματίες υγείας.
Οι γιατροί σήμερα αναγνωρίζουν τη σημασία της γενετικής στην απόκριση στα φάρμακα, αλλά η έλλειψη περαιτέρω γνώσης στην γονιδιωματική και τη μεταβολισμική επηρεάζει αρνητικά τη στάση τους σχετικά με τη σημασία της στη λήψη αποφάσεων. Γι’αυτό το λόγο, είναι σημαντικό η εκπαίδευση των γιατρών στον τομέα της φαρμακογονιδιωματικής να ξεκινάει μέσα από την προπτυχιακή τους εκπαίδευση αλλά και να συνεχίζεται με προγράμματα συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης προκειμένου να εφοδιάζονται με γνώσεις, δεξιότητες και ικανότητες που απαιτούνται για να αξιοποιήσουν στο έπακρο τα οφέλη που παρέχει το συνεχώς εξελισσόμενο πεδίο της γενετικής στην εξατομικευμένη ιατρική.
Οι περισσότεροι γιατροί είτε δεν εμπιστεύονται απόλυτα τη σύγχρονη μεταφραστική έρευνα, δηλαδή την εφαρμογή των γονιδιωματικών τεχνολογιών στην κλινική πράξη είτε δε γνωρίζουν ποια φαρμακογονιδιωματικά τεστ είναι ιδανικά για κάθε κλινική κατάσταση.
Το χάσμα μεταξύ γονιδιωματικής και δημόσιας υγείας είναι απαραίτητο να καλυφθεί από τη Μεταφραστική ιατρική. Η δημιουργία διεπιστημονικών ομάδων ερευνητών μπορεί να ευνοήσει τη μεταφορά γνώσης από τη βασική και κλινική έρευνα (από το εργαστήριο) προς την κλινική πρακτική.
Υπολογιστικά εργαλεία
Η επιστημονική κοινότητα πρέπει να εξοπλιστεί με αποτελεσματικά υπολογιστικά εργαλεία μέσω των οποίων θα μπορεί να γίνεται μετάφραση (ανάλυση-ερμηνεία) των αποτελεσμάτων των φαρμακογονιδιωματικών εξετάσεων για βελτίωση της διάγνωσης και της θεραπείας.
Σε αυτά τα εργαλεία θα πρέπει να παρέχονται πληροφορίες όπως:
– συστάσεις για τη συνταγογράφηση φαρμάκων ανάλογα με τα αποτελέσματα των φαρμακογωνιδιωματικών ελέγχων,
– υποομάδες του πληθυσμού που είναι πιθανότερο να επηρεαστούν σταθμισμένα από τη λήψη συγκεκριμένων φαρμάκων σύμφωνα με τα διαθέσιμα αποτελέσματα φαρμακοεπαγρύπνησης ή, ακόμη καλύτερα, κοινωνικής φαρμακογονιδιωματικής και γεωεπιδημιολογίας, -καθώς και ένας κατάλογος των εργαστηρίων που προσφέρουν φαρμακογονιδιωματικές αναλύσεις. Παράλληλα, η εύκολη και δημόσια πρόσβαση αυτών των δεδομένων θα ενισχύσει την αξιοπιστία του συστήματος υγείας.
Εστιασμένες προσπάθειες για τη διαμόρφωση συνθηκών που θα προάγουν την εξατομικευμένη παροχή ιατρικών υπηρεσιών στο συνολικό σύστημα υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να γίνουν και στην ενημέρωση και ευαισθητοποίηση του κοινού. Θα πρέπει οι ασθενείς (και γενικότερα το κοινωνικό σύνολο) να ενημερώνονται με εύκολο, συνεχή και αξιόπιστο τρόπο για τα επιστημονικά δεδομένα που σχετίζονται με συγκεκριμένες ασθένειες και τη φαρμακευτική αγωγή. Ενημερωτικά φυλλάδια-έντυπα θα πρέπει να είναι διαθέσιμα σε υγειονομικούς χώρους καθώς επίσης και ιστοσελίδες ειδικά σχεδιασμένες για την παροχή χρηστικών γνώσεων στο γενικό πληθυσμό.
Ανησυχητικό είναι ωστόσο το γεγονός ότι παρόλο που η έρευνα έχει αυξηθεί σημαντικά και τα οφέλη από τη μετάφρασή της στην υγεία και την οικονομία είναι φανερά, η φαρμακογονιδιωματική θεωρείται πολυτέλεια της ιατρικής περίθαλψης. Ακόμη και σε χώρες με ικανοποιητική περίθαλψη υπάρχουν σημαντικές ανισότητες όσον αφορά την πρόσβαση σε αυτή. Επίσης το κόστος των φαρμακογονιδιωματικών αναλύσεων είναι αρκετά υψηλό και άρα απαγορευτικό για το γενικό πληθυσμό και παρόλη την αναγκαιότητα τους δεν καλύπτονται από τα εθνικά συστήματα υγείας. Θα πρέπει λοιπόν, τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης να εντάξουν στην κλινική πράξη την καθολική και ισότιμη πρόσβαση των πολιτών σε μεθόδους στοχευμένης πρόληψης, διάγνωσης και θεραπείας με ταυτόχρονη διασφάλιση της βιωσιμότητας των εθνικών συστημάτων υγείας-που άλλωστε είναι αλληλένδετα.
Η συμπερίληψη της φαρμακογονιδιωματικής στις εθνικές πολιτικές απαιτεί την αξιοποίηση στο έπακρο των οφελιών της στους ασθενείς και τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης. Η έμφαση στην πρόληψη και όχι στην αντιμετώπιση ασθενειών με γενετική προδιάθεση, όπως ενδεικτικά αλλά όχι εξαντλητικά κάποια είδη καρκίνου, παχυσαρκία, αυτοάνοσα σύνδρομα, καρδιολογικές και ψυχιατρικές νόσοι, η σωστή συνταγογράφηση φαρμάκων καθώς και ο εντοπισμός πληθυσμών που διατρέχουν κίνδυνο εμφάνισης νόσου και ανεπιθύμητων ενεργειών θα έχει ως συνέπεια την αποτελεσματικότερη θεραπεία, την ελάττωση των ανεπιθύμητων ενεργειών και τη μείωση των εθνικών δαπανών περίθαλψης.
Υψίστης σημασίας είναι να μεταβούμε σταδιακά από την εξατομικευμένη στην πληθυσμιακού χαρακτήρα ιατρική ακριβείας με την προοπτική της διάχυσης των οφελών όχι μόνο στους μεμονωμένους ασθενείς αλλά και σε όλο το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης και στην κοινωνία σαν ολότητα.
Ο κ. Γιώργος Πατρινός είναι Αναπληρωτής Καθηγητής Φαρμακευτικής Βιοτεχνολογίας και Φαρμακογονιδιωματικής, Πανεπιστήμιο Πατρών, Σχολή Επιστημών Υγείας, Τμήμα Φαρμακευτικής, Πάτρα Τακτικό Μέλος και Εθνικός Εκπρόσωπος, CHMP-Pharmacogenomics Working Party, Ευρωπαϊκή Υπηρεσία Φαρμάκων, Λονδίνο .