Υγειονομική Περίθαλψη: Νέα στοιχεία που υποδηλώνουν ότι ένα μέρος του πληθυσμού της Λατινικής Αμερικής μπορεί να έχει αυξημένη γενετική ευαισθησία στον πόνο εντείνει τα χρόνια προβλήματα της ανεπαρκούς πρόσβασης στην υγειονομική περίθαλψη και της επαγγελματικής κατάρτισης στην περιοχή. Ο αριθμός των κέντρων πόνου είναι ανεπαρκής και υπάρχει έλλειψη κατάλληλα εκπαιδευμένων επαγγελματιών, καθώς και έλλειψη επίσημων προπτυχιακών και μεταπτυχιακών προγραμμάτων εκπαίδευσης για τον πόνο και την ανακουφιστική φροντίδα.
Τα επιδημιολογικά δεδομένα για τη Λατινική Αμερική είναι σπάνια και ο επιπολασμός συγκεκριμένων καταστάσεων χρόνιου πόνου, όπως ο μη ογκολογικός χρόνιος πόνος, η ινομυαλγία και ο νευροπαθητικός πόνος, είναι άγνωστος. «Το παυσίπονο στη Λατινική Αμερική αντιμετωπίζει πολλές προκλήσεις· έχουμε πολλά πλεονεκτήματα και ορισμένα μειονεκτήματα», δήλωσε ο Marco A. Narváez Tamayo, MD, ειδικός στην αναισθησιολογία και την παυσιοθεραπεία και πρόεδρος της Λατινικής Αμερικανικής Ομοσπονδίας Ενώσεων για τη Μελέτη του Πόνου. Ο Narváez Tamayo είναι επίσης πρόεδρος του Βολιβιανού Συνδέσμου για τον Πόνο και καθηγητής Νανοϊατρικής στο Μαιευτήριο και Παιδικό Νοσοκομείο Obrero στη Λα Παζ της Βολιβίας. Στη Λατινική Αμερική, η πρόσβαση στη θεραπεία του πόνου ποικίλλει σημαντικά ανά περιοχή, είπε η Dalia Raijman, MD, ειδική στη φυσική ιατρική και αποκατάσταση στο Ινστιτούτο Φυσικής Αποκατάστασης του Μπουένος Άιρες/Κλινική ALCLA και πρόεδρος της Αργεντινής Ένωσης για τη Μελέτη του Πόνου. Στην Αργεντινή, είπε, η ολοκληρωμένη φροντίδα δεν είναι προσβάσιμη σε ολόκληρο τον πληθυσμό.
“Υπάρχουν άφθονα στοιχεία ότι μια πολυδιάστατη και πολυεπιστημονική προσέγγιση οδηγεί σε επιτυχή θεραπεία του πόνου, αλλά λίγα κέντρα πόνου υιοθετούν μια τέτοια προσέγγιση. Η μέθοδος θεραπείας επηρεάζεται σε μεγάλο βαθμό από την εκπαίδευση του επαγγελματία.” Ως παράδειγμα, ανέφερε ότι πολλοί ασθενείς καταλήγουν στην πρωτοβάθμια περίθαλψη και δεν προχωρούν σε φροντίδα πόνου. Αντίθετα, η διαβούλευση οδηγεί σε τραυματολόγο ή ρευματολόγο, αν και πολλά από αυτά τα άτομα θα μπορούσαν να επωφεληθούν από την τεχνογνωσία μιας ομάδας ειδικών στον πόνο. Η διαχείριση του πόνου είναι πολυεπιστημονική και πολυτροπική. Επομένως, η εκπαίδευση στον πόνο θα πρέπει να περιλαμβάνει όχι μόνο ειδικούς στον πόνο αλλά και άλλους επαγγελματίες υγείας (σε τομείς όπως η νοσηλευτική, η φυσιοθεραπεία και η φαρμακευτική), καθώς και ελεγκτές και διαχειριστές υγειονομικής περίθαλψης, σύμφωνα με μια πρόσφατη συναινετική δήλωση. Η προπτυχιακή εκπαίδευση στον πόνο στη Λατινική Αμερική είναι φτωχή, είπε ο Raijman. Δεν υπάρχει θεραπεία πόνου.
Έτσι, είναι δύσκολο για τους επαγγελματίες να ενδιαφέρονται για την ειδικότητα. Ακόμα κι αν τους ενδιαφέρει, για παράδειγμα, “στην Αργεντινή, εμείς οι γιατροί πρέπει να εργαζόμαστε πολλές ώρες σε δημόσιους και ιδιωτικούς χώρους για να κερδίσουμε έναν αξιοπρεπή μισθό. Έτσι, η κατάρτιση και η εκπαίδευση γίνονται πολύ πιο περίπλοκες”. Όταν ρωτήθηκε για την ανάγκη για δεδομένα, απάντησε ότι η Αργεντινή Ένωση για τη Μελέτη του Πόνου σχεδιάζει μια εθνική απογραφή πόνου και πρόσθεσε ότι ο πληθυσμός πρέπει να ενημερωθεί «ότι υπάρχουν κέντρα πόνου όπου μπορούν να αντιμετωπιστούν». Παραδέχτηκε, ωστόσο, ότι δεν έχουν όλες οι εταιρείες ασφάλισης υγείας και οι πάροχοι προπληρωμένων ιατρικών υπηρεσιών μια επαρκή ομάδα διαθέσιμη. Ο Narváez Tamayo πρόσθεσε ότι μια άλλη πρόκληση στη Λατινική Αμερική είναι η έλλειψη πειραματικών ερευνητικών κέντρων πόνου. Ωστόσο, τόνισε τις ακόλουθες τρεις θετικές πτυχές:
* Tην πρόοδο της ανακούφισης του πόνου τα τελευταία 20 χρόνια σε μεγάλα περιφερειακά κέντρα,
* τα πιο αποτελεσματικά κανάλια επικοινωνίας που επιτρέπουν τη διάδοση της γνώσης και
* το γεγονός ότι «η περιοχή δεν αντιμετωπίζει την επιδημία του εθισμού άλλων χωρών στα οπιοειδή.”
Ο πόνος ως ασθένεια
Η Λατινική Αμερικανική Ομοσπονδία Συλλόγων για τη Μελέτη του Πόνου επικεντρώνεται στην προώθηση της εφαρμογής των παραμέτρων που καθορίζονται στην τελευταία αναθεώρηση της Διεθνούς Ταξινόμησης Νοσημάτων, 11η έκδοση (ICD-11). Η ταξινόμηση χρησιμοποιείται από όλα τα υπουργεία υγείας, τις ιατρικές σχολές και τις επιστημονικές εταιρείες. Σε ένα συνέδριο στη Λίμα, μια ομάδα ειδικών από 14 χώρες της Λατινικής Αμερικής συνέστησε την έγκαιρη εφαρμογή της ταξινόμησης ICD-11 σε όλα τα επίπεδα, ειδικά στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, όπου ξεκινούν οι περισσότερες διαβουλεύσεις για χρόνιο πόνο. Η χρήση του «ICD-11 θα βελτιώσει τη διαχείριση του χρόνιου πόνου στις χώρες της Λατινικής Αμερικής, τόσο από ειδικούς στον πόνο όσο και από γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης», είπαν. Το ICD-11 είναι μια τυποποιημένη ταξινόμηση που βασίζεται στις πιο πρόσφατες ιατρικές γνώσεις, που εκχωρεί κωδικούς σε διαφορετικές καταστάσεις υγείας.
Η 11η έκδοση περιλαμβάνει περισσότερους από 100.000 όρους σε 17.000 διαγνωστικές κατηγορίες που χρησιμοποιούνται για την κλινική καταγραφή και για τον σχεδιασμό πολιτικών δημόσιας υγείας και τη μέτρηση του αντικτύπου τους. Το ενδιαφέρον της Λατινικής Αμερικανικής Ομοσπονδίας Συλλόγων για τη Μελέτη του Πόνου έγκειται, εν μέρει, σε αυτήν την τελευταία έκδοση, το ICD-11, η οποία θεωρεί τον πρωτογενή χρόνιο πόνο ως ασθένεια και όχι ως εκδήλωση άλλης ασθένειας. Με αυτήν την ταξινόμηση, οι γιατροί έχουν μια συγκεκριμένη διάγνωση για τους ασθενείς τους, ανοίγοντας έτσι την πόρτα σε θεραπευτικές επιλογές, είπε ο Narváez Tamayo. “Οι γιατροί έχουν μια πιο ξεκάθαρη εικόνα, είναι σαν να έχεις ένα σημαδεμένο πεδίο και να ξέρεις πού θα πας” Ο νοσηλευτικός πόνος, ο οποίος περιλαμβάνεται στη νέα ταξινόμηση, είναι ένα παράδειγμα. Σε ασθενείς με πόνο για τους οποίους οι εργαστηριακές εξετάσεις, η απεικόνιση ή η ηλεκτροφυσιολογία δεν παρέχουν διαγνωστικές πληροφορίες, «προηγουμένως, η συμπεριφορά του γιατρού ήταν να μην τους πιστεύει ή να αμφιβάλλει για όσα έλεγαν».
Με αυτή τη νέα ταξινόμηση, η οποία περιλαμβάνει αυτόν τον τύπο πόνου όπου επηρεάζεται το παθητικό σύστημα (δηλαδή οι συνδέσεις που μεταδίδουν τον πόνο), η στάση του γιατρού θα πρέπει να αλλάξει ουσιαστικά. Ο πρωτοπαθής χρόνιος πόνος, μια άλλη νέα έννοια στην ταξινόμηση, χαρακτηρίζεται από επίμονο πόνο για περισσότερο από 3 μήνες, που σχετίζεται με σημαντική λειτουργική έκπτωση ή συναισθηματική δυσφορία, που δεν μπορεί να εξηγηθεί από άλλη αιτία. Επιπλέον, η ταξινόμηση ορίζει έξι τύπους δευτερογενούς χρόνιου πόνου. Μια άλλη σημαντική ενημέρωση αφορά τον χρόνιο πόνο που σχετίζεται με τον καρκίνο, ο οποίος δεν αντιπροσωπεύτηκε στο ICD-10. Ο εντοπισμός της φύσης και της αιτίας του πόνου σε έναν ασθενή με καρκίνο ή που έχει επιζήσει από καρκίνο είναι σημαντικός για την καλύτερη διαχείριση. Ο χρόνιος πόνος μετά από τραύμα ιστού επίσης δεν αντιπροσωπεύτηκε στο ICD-10. Ως εκ τούτου, «γενικά ούτε αναγνωρίστηκε ούτε αντιμετωπίστηκε επαρκώς, παρά τη συχνότητα και τις επιβλαβείς επιπτώσεις στη λειτουργία και την ποιότητα ζωής των ασθενών», δήλωσαν ειδικοί στη Λατινική Αμερική.
Αυξημένη ευαισθησία στον πόνο;
Τα συμπτώματα του πόνου προκύπτουν από διάφορους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων των διαφορών στην ευαισθησία στον πόνο. Η επιστήμη δείχνει ότι ο πληθυσμός της Λατινικής Αμερικής θα μπορούσε να είναι πιο ευαίσθητος στον πόνο από άλλους πληθυσμούς. Μια πρόσφατη διεθνής μελέτη με τη συμμετοχή ερευνητών από το Μεξικό, την Κολομβία, το Περού, την Αργεντινή, τη Χιλή και τη Βραζιλία έδειξε ότι ο πληθυσμός της Λατινικής Αμερικής μπορεί να έχει μεγαλύτερη παρουσία γενετικών παραλλαγών προέλευσης Νεάντερταλ που σχετίζονται με την ευαισθησία στον πόνο από τον ευρωπαϊκό πληθυσμό. Οι μελέτες επικεντρώθηκαν στη γενετική ενός διαύλου νατρίου που είναι ζωτικής σημασίας για τη δημιουργία και την αγωγή των νευρικών ερεθισμάτων στους υποδοχείς πόνου: Nav1.7. Αυτό το κανάλι ρυθμίζει τη διεγερσιμότητα των νευρώνων που προκαλούν πόνο ενισχύοντας τα υποκατώφλια ερεθίσματα, συμβάλλοντας έτσι στην ανιούσα φάση του δυναμικού δράσης και στην απελευθέρωση νευροδιαβιβαστών. Σπάνιες μεταλλάξεις στο SCN9A προκαλούν σπάνιες μορφές έλλειψης ευαισθησίας στον πόνο ή σύνδρομα ακραίου πόνου. Τα άτομα που φέρουν τις τρεις συγκεκριμένες παραλλαγές, που απουσιάζουν στους ευρωπαϊκούς πληθυσμούς αλλά είναι κοινά στους πληθυσμούς της Λατινικής Αμερικής, βιώνουν μεγαλύτερο πόνο.
Αυτή η μελέτη ανέφερε υψηλή συχνότητα αυτών των παραλλαγών στην κοόρτη CANDELA για τη γενετική μελέτη μη παθολογικής παραλλαγής. Ο πληθυσμός του αποτελούνταν από περισσότερους από 7000 συμμετέχοντες από τη Βραζιλία, τη Χιλή, την Κολομβία, το Μεξικό και το Περού. Ένα άλλο μέρος της ίδιας μελέτης διεξήχθη στην κοόρτη «Ποσοτικές Αισθητηριακές Δοκιμές» Quantitative Sensory Testing που αποτελείται από 1623 υγιείς Κολομβιανούς συμμετέχοντες, στους οποίους μετρήθηκε πειραματικά η ευαισθησία στον πόνο. Η μεθοδολογία περιελάμβανε μέτρηση έξι ορίων πόνου αρχικά και μετά την τοπική εφαρμογή μουστάρδας, το οποίο ευαισθητοποιεί γρήγορα τους υποδοχείς πόνου σε επιβλαβή ερεθίσματα. Αυτή η προσέγγιση τους επέτρεψε να επιβεβαιώσουν έναν συγκεκριμένο τρόπο αντιμετώπισης του πόνου σύμφωνα με αυτό που αναμενόταν από τις γενετικές παραλλαγές Nav1.7. Αυτό που είναι περίεργο είναι ότι αυτές οι τρεις γενετικές παραλλαγές φαίνεται να προέρχονται από τους Νεάντερταλ, οπότε το συμπέρασμα ήταν ότι σε αυτήν την κοόρτη, η καταγωγή του Νεάντερταλ στο SCN9A σχετίζεται σημαντικά με ένα χαμηλότερο όριο μηχανικού πόνου.
«Γιατί οι Νεάντερταλ μπορεί να είχαν μεγαλύτερη ευαισθησία στον πόνο και αν η εισβολή στο SCN9A αντιπροσώπευε ένα πλεονέκτημα κατά την ανθρώπινη εξέλιξη, μένει να καθοριστεί», έγραψαν οι συγγραφείς. Αυτή η γνώση θα μπορούσε να επιτρέψει την προσαρμογή των δόσεων και των τύπων φαρμάκων στο μέλλον, με βάση κοινές γενετικές παραλλαγές. «Επί δεκαετίες, έχουμε συνηθίσει να πιστεύουμε ότι η θεραπεία του πόνου είναι ίδια για όλους όσον αφορά τη δόση και τα φάρμακα, και αυτό δεν είναι αλήθεια», είπε ο Narváez Tamayo. Ανέφερε ότι κάθε άτομο, λατινοαμερικανός ή μη, θα πρέπει να μελετάται ξεχωριστά. «Η ανταπόκριση στο ίδιο φάρμακο, στην ίδια δόση, θα διαφέρει ακόμη και μεταξύ των μελών της οικογένειας». Οι Narváez Tamayo και Raijman δεν δήλωσαν καμία σχετική οικονομική σύγκρουση συμφερόντων. Η συνάντηση της ομάδας εμπειρογνωμόνων της Λατινικής Αμερικανικής Ομοσπονδίας Συλλόγων για τη Μελέτη του Πόνου στη Λίμα πραγματοποιήθηκε στο πλαίσιο του XIV Λατινοαμερικανικού Συνεδρίου για τον Πόνο και χορηγήθηκε από την Grünenthal LATAM.