Παροδικό Ισχαιμικό Επεισόδιο: Τα συμπτώματα εγκεφαλικού επεισοδίου που εξαφανίζονται σε λιγότερο από μία ώρα, γνωστά ως παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο (ΤΙΑ), χρειάζονται επείγουσα αξιολόγηση για να βοηθήσουν στην πρόληψη ενός πλήρους εγκεφαλικού επεισοδίου, σύμφωνα με μια νέα επιστημονική δήλωση της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας που δημοσιεύθηκε σήμερα στο περιοδικό Stroke της Εταιρείας. Η δήλωση προσφέρει μια τυποποιημένη προσέγγιση για την αξιολόγηση ατόμων με υποψία ΤΙΑ, με οδηγίες ειδικά για νοσοκομεία σε αγροτικές περιοχές που μπορεί να μην έχουν πρόσβαση σε προηγμένη απεικόνιση ή σε νευρολόγο επί τόπου.
Η ΤΙΑ είναι μια προσωρινή απόφραξη της ροής του αίματος προς τον εγκέφαλο. Κάθε χρόνο, περίπου 240.000 άνθρωποι στις ΗΠΑ παθαίνουν ΤΙΑ, αν και η εκτίμηση αυτή μπορεί να αντιπροσωπεύει υποεκτίμηση της ΤΙΑ, επειδή τα συμπτώματα τείνουν να υποχωρούν εντός μιας ώρας. Ενώ η ίδια η ΤΙΑ δεν προκαλεί μόνιμη βλάβη, σχεδόν 1 στα 5 άτομα που έχουν υποστεί ΤΙΑ θα υποστούν πλήρες εγκεφαλικό επεισόδιο εντός τριών μηνών μετά την ΤΙΑ, σχεδόν τα μισά από τα οποία θα συμβούν εντός δύο ημερών. Για το λόγο αυτό, η ΤΙΑ περιγράφεται με μεγαλύτερη ακρίβεια ως προειδοποιητικό εγκεφαλικό επεισόδιο και όχι ως “μίνι εγκεφαλικό επεισόδιο”, όπως συχνά αποκαλείται. Τα συμπτώματα της ΤΙΑ είναι τα ίδια με τα συμπτώματα του εγκεφαλικού επεισοδίου, μόνο που είναι προσωρινά. Ξεκινούν ξαφνικά και μπορεί να έχουν κάποιο ή όλα αυτά τα χαρακτηριστικά:
Τα συμπτώματα αρχίζουν έντονα και στη συνέχεια εξασθενούν,
Τα συμπτώματα διαρκούν συνήθως λιγότερο από μία ώρα,
Πτώση του προσώπου,
Αδυναμία στη μία πλευρά του σώματος,
Μούδιασμα στη μία πλευρά του σώματος,
Δυσκολία στην εύρεση των σωστών λέξεων/ασάφεια λόγου- ή
Ζάλη, απώλεια όρασης ή δυσκολία στο περπάτημα.
Το ακρωνύμιο F.A.S.T. για τα συμπτώματα του εγκεφαλικού επεισοδίου μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αναγνώριση μιας ΤΙΑ: F – πτώση προσώπου ή μούδιασμα- A – αδυναμία χεριών- S – δυσκολία στην ομιλία- T – ώρα να καλέσετε το 9-1-1, ακόμη και αν τα συμπτώματα υποχωρήσουν. “Η ασφαλής διάγνωση μιας TIA είναι δύσκολη, δεδομένου ότι οι περισσότεροι ασθενείς έχουν επανέλθει σε φυσιολογική λειτουργία μέχρι τη στιγμή που φτάνουν στα επείγοντα”, δήλωσε ο Hardik P. Amin, M.D., πρόεδρος της επιτροπής σύνταξης της επιστημονικής δήλωσης και αναπληρωτής καθηγητής νευρολογίας και ιατρικός διευθυντής εγκεφαλικών επεισοδίων στο Yale New Haven Hospital, St. Raphael Campus στο New Haven του Κονέκτικατ. “Υπάρχει επίσης ποικιλομορφία σε όλη τη χώρα όσον αφορά την εξέταση που μπορεί να λάβουν οι ασθενείς με ΤΙΑ. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε γεωγραφικούς παράγοντες, σε περιορισμένους πόρους στα κέντρα υγείας ή σε διαφορετικά επίπεδα άνεσης και εμπειρίας μεταξύ των ιατρών”. Για παράδειγμα, δήλωσε ο Amin: “Κάποιος με ΤΙΑ που πηγαίνει σε ένα τμήμα επειγόντων περιστατικών με περιορισμένους πόρους μπορεί να μην έχει την ίδια αξιολόγηση που θα είχε σε ένα πιστοποιημένο κέντρο εγκεφαλικών επεισοδίων. Αυτή η δήλωση γράφτηκε με γνώμονα αυτούς τους γιατρούς των επειγόντων περιστατικών ή τους παθολόγους -επαγγελματίες σε περιοχές με περιορισμένους πόρους που μπορεί να μην έχουν άμεση πρόσβαση σε αγγειακό νευρολόγο και πρέπει να λάβουν δύσκολες αποφάσεις αξιολόγησης και θεραπείας”. Η δήλωση περιλαμβάνει επίσης οδηγίες για να βοηθήσει τους επαγγελματίες υγείας να διακρίνουν τη διαφορά μεταξύ μιας ΤΙΑ και μιας “μιμητικής ΤΙΑ” – μιας κατάστασης που μοιράζεται ορισμένα σημεία με την ΤΙΑ, αλλά οφείλεται σε άλλες ιατρικές καταστάσεις, όπως χαμηλό σάκχαρο στο αίμα, επιληπτική κρίση ή ημικρανία. Τα συμπτώματα μιας μιμητικής ΤΙΑ τείνουν να εξαπλώνονται σε άλλα μέρη του σώματος και να αυξάνονται σε ένταση με την πάροδο του χρόνου.
Ποιος κινδυνεύει από ΤΙΑ;
Τα άτομα με καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου, όπως η υψηλή αρτηριακή πίεση, ο διαβήτης, η παχυσαρκία, η υψηλή χοληστερόλη και το κάπνισμα, διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο και ΤΙΑ. Άλλες παθήσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο για ΤΙΑ περιλαμβάνουν την περιφερική αρτηριακή νόσο, την κολπική μαρμαρυγή, την αποφρακτική άπνοια ύπνου και τη στεφανιαία νόσο. Επιπλέον, ένα άτομο που έχει υποστεί προηγούμενο εγκεφαλικό επεισόδιο διατρέχει υψηλό κίνδυνο για TIA.
Ποιες εξετάσεις προηγούνται όταν βρεθώ στα επείγοντα;
Μετά την αξιολόγηση των συμπτωμάτων και του ιατρικού ιστορικού, η απεικόνιση των αιμοφόρων αγγείων στο κεφάλι και τον αυχένα είναι μια σημαντική πρώτη αξιολόγηση. Μια μη σκιαγραφική αξονική τομογραφία κεφαλής θα πρέπει να γίνεται αρχικά στο τμήμα επειγόντων περιστατικών για τον αποκλεισμό της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας και των μιμητικών της ΤΙΑ. Μπορεί επίσης να γίνει αξονική αγγειογραφία για να αναζητηθούν σημεία στένωσης στις αρτηρίες που οδηγούν στον εγκέφαλο. Σχεδόν τα μισά άτομα με συμπτώματα ΤΙΑ έχουν στένωση των μεγάλων αρτηριών που οδηγούν στον εγκέφαλο. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι ο προτιμώμενος τρόπος για να αποκλειστεί η εγκεφαλική βλάβη (δηλαδή το εγκεφαλικό επεισόδιο), η οποία ιδανικά γίνεται εντός 24 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Περίπου το 40% των ασθενών που προσέρχονται στα επείγοντα περιστατικά με συμπτώματα ΤΙΑ θα διαγνωστούν πράγματι με εγκεφαλικό επεισόδιο με βάση τα αποτελέσματα της μαγνητικής τομογραφίας. Ορισμένα τμήματα επειγόντων περιστατικών μπορεί να μην έχουν πρόσβαση σε μαγνητικό τομογράφο και μπορεί να εισαγάγουν τον ασθενή στο νοσοκομείο για μαγνητική τομογραφία ή να τον μεταφέρουν σε κέντρο με γρήγορη πρόσβαση σε τέτοιο. Στο τμήμα επειγόντων περιστατικών θα πρέπει να συμπληρωθούν αιματολογικές εξετάσεις για τον αποκλεισμό άλλων καταστάσεων που μπορεί να προκαλέσουν συμπτώματα που μοιάζουν με ΤΙΑ, όπως χαμηλό σάκχαρο στο αίμα ή λοίμωξη, και για τον έλεγχο καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου, όπως ο διαβήτης και η υψηλή χοληστερόλη.
Μόλις διαγνωστεί η ΤΙΑ, συνιστάται η διενέργεια καρδιολογικής εξέτασης λόγω της πιθανότητας να προκαλέσουν ΤΙΑ παράγοντες που σχετίζονται με την καρδιά. Ιδανικά, η αξιολόγηση αυτή γίνεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, ωστόσο, θα μπορούσε να συντονιστεί ως επίσκεψη παρακολούθησης με τον κατάλληλο ειδικό, κατά προτίμηση εντός μιας εβδομάδας από την εμφάνιση της ΤΙΑ. Προτείνεται η διενέργεια ηλεκτροκαρδιογραφήματος για την αξιολόγηση του καρδιακού ρυθμού ώστε να ανιχνευθεί η κολπική μαρμαρυγή, η οποία ανιχνεύεται σε ποσοστό έως και 7% των ατόμων με εγκεφαλικό επεισόδιο ή ΤΙΑ. Η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία συνιστά ότι η μακροχρόνια παρακολούθηση της καρδιάς εντός έξι μηνών από μια ΤΙΑ είναι λογική, εάν η αρχική αξιολόγηση υποδεικνύει ένα ζήτημα που σχετίζεται με τον καρδιακό ρυθμό ως αιτία μιας ΤΙΑ ή ενός εγκεφαλικού επεισοδίου. Η έγκαιρη νευρολογική διαβούλευση, είτε αυτοπροσώπως είτε μέσω τηλεϊατρικής, συνδέεται με χαμηλότερα ποσοστά θανάτου μετά από ΤΙΑ. Εάν η διαβούλευση δεν είναι δυνατή κατά τη διάρκεια της επείγουσας επίσκεψης, η δήλωση προτείνει την παρακολούθηση από νευρολόγο ιδανικά εντός 48 ωρών αλλά όχι περισσότερο από μία εβδομάδα μετά από μια ΤΙΑ, δεδομένου του υψηλού κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου κατά τις ημέρες μετά από μια ΤΙΑ. Η δήλωση επικαλείται έρευνα σύμφωνα με την οποία περίπου το 43% των ατόμων που υπέστησαν ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (που προκαλείται από θρόμβο αίματος) είχαν υποστεί ΤΙΑ εντός της εβδομάδας πριν από το εγκεφαλικό επεισόδιο.
Εκτίμηση του κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου μετά από ΤΙΑ
Ένας γρήγορος τρόπος αξιολόγησης του κινδύνου ενός ασθενούς για μελλοντικό εγκεφαλικό επεισόδιο μετά από ΤΙΑ είναι η βαθμολογία ABCD2 7 σημείων, η οποία διαχωρίζει τους ασθενείς σε χαμηλού, μεσαίου και υψηλού κινδύνου με βάση την ηλικία, την αρτηριακή πίεση, τα κλινικά χαρακτηριστικά (συμπτώματα), τη διάρκεια των συμπτωμάτων (μικρότερη ή μεγαλύτερη από 60 λεπτά) και τον διαβήτη. Η βαθμολογία 0-3 υποδηλώνει χαμηλό κίνδυνο, 4-5 είναι μέτριος κίνδυνος και 6-7 είναι υψηλός κίνδυνος. Οι ασθενείς με μέτρια έως υψηλή βαθμολογία ABCD2 μπορεί να εξεταστούν για νοσηλεία. Η συνεργασία μεταξύ των επαγγελματιών των επειγόντων περιστατικών, των νευρολόγων και των επαγγελματιών της πρωτοβάθμιας περίθαλψης είναι ζωτικής σημασίας για να διασφαλιστεί ότι ο ασθενής λαμβάνει μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση και ένα καλά επικοινωνημένο σχέδιο εξωτερικών ιατρείων για μελλοντική πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου κατά την έξοδο. “Η ενσωμάτωση αυτών των βημάτων για τα άτομα με υποψία TIA μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό των ασθενών που θα ωφεληθούν από την εισαγωγή στο νοσοκομείο, σε σχέση με εκείνους που θα μπορούσαν να λάβουν με ασφάλεια εξιτήριο από τα επείγοντα περιστατικά με στενή παρακολούθηση”, δήλωσε ο Amin. “Αυτή η καθοδήγηση δίνει στους γιατρούς τόσο σε αγροτικές όσο και σε αστικές ακαδημαϊκές εγκαταστάσεις πληροφορίες που θα βοηθήσουν στη μείωση του κινδύνου μελλοντικού εγκεφαλικού επεισοδίου”.
Αυτή η επιστημονική δήλωση εκπονήθηκε από την εθελοντική ομάδα συγγραφής εκ μέρους της Επιτροπής επείγουσας νευροαγγειακής φροντίδας του Συμβουλίου Εγκεφαλικών Επειγόντων Περιστατικών της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας και του Συμβουλίου Περιφερικών Αγγειακών Παθήσεων. Η Αμερικανική Ακαδημία Νευρολογίας επιβεβαιώνει την αξία αυτής της δήλωσης ως εκπαιδευτικού εργαλείου για τους νευρολόγους, και υποστηρίζεται από την Αμερικανική Ένωση Νευροχειρουργών/Συνέδριο Νευροχειρουργών (AANS/CNS). Οι επιστημονικές δηλώσεις της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας προάγουν τη μεγαλύτερη ευαισθητοποίηση σχετικά με τις καρδιαγγειακές παθήσεις και τα θέματα εγκεφαλικών επεισοδίων και συμβάλλουν στη διευκόλυνση λήψης τεκμηριωμένων αποφάσεων υγειονομικής περίθαλψης. Οι επιστημονικές δηλώσεις περιγράφουν τι είναι επί του παρόντος γνωστό για ένα θέμα και ποιες περιοχές χρειάζονται πρόσθετη έρευνα. Ενώ οι επιστημονικές δηλώσεις ενημερώνουν για την ανάπτυξη κατευθυντήριων οδηγιών, δεν διατυπώνουν συστάσεις θεραπείας. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας παρέχουν τις επίσημες συστάσεις κλινικής πρακτικής της Εταιρείας.
Συν-συγγραφείς είναι η αντιπρόεδρος Tracy E. Madsen, M.D., Ph.D., Dawn M. Bravata, M.D., Charles R. Wira, M.D., S. Claiborne Johnston, M.D., Ph.D., Susan Ashcraft, D.N.P., Tamika Marquitta Burrus, M.D., Peter David Panagos, M.D., Max Wintermark, M.D., M.A.S. και Charles Esenwa, M.D., M.S.