ΗΠΑ: Μια πολιτειακή προσπάθεια να αντιμετωπιστεί ο πόνος των χειρουργικών ασθενών χωρίς να αυξηθεί ο κίνδυνος μακροχρόνιας εξάρτησης από τα οπιοειδή απέδωσε καρπούς στο Μίσιγκαν, όπως δείχνει μια μελέτη. Σε λιγότερο από δύο χρόνια, η προσπάθεια οδήγησε σε μείωση κατά 56% της ποσότητας των οπιοειδών που έλαβαν οι ασθενείς μετά από έξι διαφορετικές κοινές χειρουργικές επεμβάσεις και σε μείωση κατά 26% της πιθανότητας να εξακολουθούν να συμπληρώνουν συνταγές οπιοειδών μήνες μετά την υποχώρηση του χειρουργικού τους πόνου. Και οι δύο αυτές μειώσεις ξεπέρασαν τις εθνικές τάσεις για παρόμοιους ασθενείς, σύμφωνα με τη νέα μελέτη που δημοσιεύθηκε στο Annals of Surgery από μια ομάδα του Michigan Medicine, του ακαδημαϊκού ιατρικού κέντρου του Πανεπιστημίου του Μίσιγκαν.
Οι ασθενείς του Μίσιγκαν που υποβλήθηκαν σε ορισμένες επεμβάσεις -για παράδειγμα, για την αφαίρεση μέρους του παχέος εντέρου- είδαν τις μεγαλύτερες μειώσεις κατά την περίοδο της μελέτης όσον αφορά τον αριθμό των οπιοειδών που έλαβαν μετά τις επεμβάσεις τους. Είχαν επίσης τη μεγαλύτερη πτώση στον κίνδυνο εμφάνισης επίμονης χρήσης οπιοειδών, την οποία οι ερευνητές ορίζουν ως την πλήρωση συνταγών οπιοειδών για μήνες ή χρόνια μετά την επέμβαση, όταν η αρχική συνταγή που σχετιζόταν με την επέμβαση προοριζόταν για βραχυπρόθεσμη χρήση. Η προσπάθεια του Μίσιγκαν χρησιμοποίησε κατευθυντήριες γραμμές συνταγογράφησης που βασίστηκαν σε στοιχεία του πραγματικού κόσμου σχετικά με το πόσες δόσεις οπιοειδών χρειάζονται πραγματικά οι χειρουργημένοι ασθενείς για να ανακουφίσουν τον πόνο τους, σε σύγκριση με αυτές που τους είχαν συνταγογραφηθεί. Είναι σημαντικό ότι οι κατευθυντήριες γραμμές δεν αφήνουν τους ασθενείς να πονάνε. Στην πραγματικότητα, προηγούμενες έρευνες έδειξαν ότι οι χειρουργικοί ασθενείς που έλαβαν μικρότερες συνταγές οπιοειδών είχαν παρόμοια αποτελέσματα όσον αφορά τον πόνο και ήταν εξίσου ικανοποιημένοι με τη φροντίδα του πόνου τους. “Δεκάδες εκατομμύρια άνθρωποι υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις στις ΗΠΑ κάθε χρόνο και οι περισσότεροι από αυτούς επιστρέφουν στο σπίτι τους με μια συνταγή για ένα οπιοειδές παυσίπονο. Αν και προορίζονται για βραχυπρόθεσμη χρήση κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης από τη χειρουργική επέμβαση, δυστυχώς, ορισμένοι ασθενείς συνεχίζουν να συμπληρώνουν συνταγές οπιοειδών για μήνες ή χρόνια μετά την επέμβαση, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο διαταραχής χρήσης οπιοειδών, υπερβολικής δόσης και θανάτου”, δήλωσε ο Ryan Howard, M.D., M.S., ειδικευόμενος στο Τμήμα Χειρουργικής του U-M που ηγήθηκε της νέας ανάλυσης. “Η μείωση αυτών των τάσεων αποτελεί βασικό μέρος της αντιμετώπισης των εθνικών μας προβλημάτων με τα οπιοειδή”.
Μια κρατική ομαδική προσπάθεια
Το επίτευγμα οφείλεται στο δίκτυο δέσμευσης για τη συνταγογράφηση οπιοειδών και στη Συνεργασία για τη χειρουργική ποιότητα του Μίσιγκαν – και τα δύο εδρεύουν στο U-M – και στους επικεφαλής των χειρουργικών ομάδων σε 70 νοσοκομεία σε όλη την πολιτεία που συμμετέχουν στο Πρόγραμμα Χειρουργικής MSQC και έχουν εφαρμόσει τις κατευθυντήριες γραμμές OPEN. “Η μελέτη μας δείχνει πώς οι εθελοντικές κατευθυντήριες γραμμές συνταγογράφησης και η συμμετοχή των χειρουργικών ομάδων στην επιλογή τεκμηριωμένων επιλογών φροντίδας του πόνου μπορούν πραγματικά να κάνουν τη διαφορά”, δήλωσε ο επικεφαλής συγγραφέας Chad Brummett, M.D., συνδιευθυντής του OPEN και διευθυντής έρευνας πόνου στο Τμήμα Αναισθησιολογίας της Ιατρικής του Μίσιγκαν Michigan Medicine. “Λιγότερα οπιοειδή που συνταγογραφούνται και χορηγούνται σημαίνει μικρότερο κίνδυνο όχι μόνο για επίμονη χρήση, αλλά και για κινδύνους για τους άλλους στο νοικοκυριό από αχρησιμοποίητα οπιοειδή φάρμακα”. Η παροχή βοήθειας στους ασθενείς για την απομάκρυνση των περισσευούμενων οπιοειδών από τα σπίτια τους και την ασφαλή απόρριψή τους είναι ένας άλλος βασικός στόχος του δικτύου δέσμευσης για τη συνταγογράφηση οπιοειδών. Προσφέρουν διάφορα δωρεάν προγράμματα σε οργανώσεις του Μίσιγκαν, συμπεριλαμβανομένων δωρεάν σακουλών απόρριψης φαρμάκων, μόνιμων κουτιών απόρριψης και υλικών σχεδιασμού εκδηλώσεων για την επιστροφή φαρμάκων.
Κάνοντας το Μίσιγκαν το ασφαλέστερο μέρος για χειρουργική επέμβαση
Η ομάδα έδειξε ότι οι μειώσεις στο Μίσιγκαν -όπου εφαρμόστηκαν αυτές οι κατευθυντήριες γραμμές- ξεπέρασαν το έθνος και άλλες μεσοδυτικές πολιτείες, συγκρίνοντας αρχεία από δεκάδες χιλιάδες ασθενείς που υποβλήθηκαν στους έξι τύπους επεμβάσεων στο Μίσιγκαν και εκείνους που υποβλήθηκαν σε αυτές σε άλλες πολιτείες. Η ανάλυσή τους καλύπτει σχεδόν τέσσερα χρόνια πριν από την ανάπτυξη των κατευθυντήριων γραμμών συνταγογράφησης σε ολόκληρη την πολιτεία και σχεδόν δύο χρόνια μετά, από το 2013 έως τα μέσα του 2019. Επικεντρώθηκαν σε ασθενείς που καλύπτονταν από το παραδοσιακό Medicare, οι οποίοι δεν είχαν εκτελέσει συνταγή οπιοειδών για ένα έτος πριν από την επέμβασή τους και οι οποίοι δεν είχαν κάνει δεύτερη επέμβαση κατά τους έξι μήνες μετά την επέμβαση δείκτη. Η μελέτη εστιάζει σε σχεδόν 25.000 ασθενείς του Μίσιγκαν και σε περισσότερους από 118.600 ασθενείς εκτός Μίσιγκαν που υποβλήθηκαν σε ελάχιστα επεμβατική αφαίρεση χοληδόχου κύστης ή σκωληκοειδούς απόφυσης, μικρές ή μεγάλες επιδιορθώσεις κήλης, αφαίρεση μέρους του παχέος εντέρου (κολεκτομή) ή υστερεκτομή. Αυτοί οι έξι τύποι χειρουργικών επεμβάσεων ήταν οι πρώτοι στους οποίους επικεντρώθηκε η προσοχή κατά την ανάπτυξη και εφαρμογή κατευθυντήριων γραμμών συνταγογράφησης με βάση τις εκτελέσεις συνταγών οπιοειδών και τις έρευνες των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση. Δημοσιεύθηκαν για πρώτη φορά τον Οκτώβριο του 2017 και έκτοτε έχουν προστεθεί κατευθυντήριες γραμμές για άλλους τύπους χειρουργικών και οδοντιατρικών επεμβάσεων. Το δίκτυο δέσμευσης για τη συνταγογράφηση οπιοειδών δημοσίευσε πρόσφατα τις πρώτες κατευθυντήριες γραμμές συνταγογράφησης για την παιδιατρική χειρουργική.
Τα 70 νοσοκομεία σε όλο το Μίσιγκαν όπου αναπτύχθηκαν οι κατευθυντήριες γραμμές αντιπροσωπεύουν την πλειονότητα της χειρουργικής περίθαλψης στην πολιτεία. Οι ασθενείς εκτός Μίσιγκαν ήταν ένα δείγμα 20% όλων των παραδοσιακών ασθενών του Medicare που είχαν τις ίδιες επεμβάσεις στο ίδιο χρονικό διάστημα. Οι ερευνητές αναζήτησαν ενδείξεις νέας επίμονης χρήσης οπιοειδών, που σημαίνει ότι ο ασθενής συμπλήρωσε μια συνταγή οπιοειδών αμέσως μετά τη χειρουργική επέμβαση και στη συνέχεια συμπλήρωσε τουλάχιστον μία ακόμη συνταγή οπιοειδών κατά τους τρεις μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση και άλλη μία έως και έξι μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση. Εξετάστηκε επίσης η συνολική ποσότητα οπιοειδών που έλαβαν οι ασθενείς κατά τους έξι μήνες μετά την επέμβασή τους. Επειδή η συνταγογράφηση οπιοειδών γενικά είχε πτωτική τάση στα μέσα της δεκαετίας του 2010, οι ερευνητές εξέτασαν τις διαφορές μεταξύ των τάσεων του Μίσιγκαν και των εθνικών τάσεων για να δουν αν υπήρχε κάποια διαφορά.
Το Μίσιγκαν υπερέχει σε σχέση με το έθνος
Οι ασθενείς του Μίσιγκαν είχαν μεγαλύτερη μείωση του ποσοστού της νέας επίμονης χρήσης οπιοειδών από τους αντίστοιχους ασθενείς εκτός Μίσιγκαν, με τις δύο μειώσεις να διαφέρουν κατά περίπου μισή ποσοστιαία μονάδα. Αυτό οφείλεται κυρίως στη μείωση κατά 2,76 ποσοστιαίες μονάδες μεταξύ όσων υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση παχέος εντέρου και σε μικρότερες αλλά σημαντικές μειώσεις μεταξύ όσων υποβλήθηκαν σε επεμβάσεις χοληδόχου κύστης και μικροεπεμβάσεις κήλης. Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε άλλες επεμβάσεις δεν είχαν καμία διαφορά μεταξύ του Μίσιγκαν και του υπόλοιπου έθνους, ή μια μικρή αύξηση στο Μίσιγκαν για τη σκωληκοειδεκτομή. Συνολικά, οι χειρουργικοί ασθενείς του Μίσιγκαν είδαν ταχύτερη μείωση στο μέγεθος των συνταγών οπιοειδών που συμπλήρωσαν, σε σύγκριση με εκείνους σε άλλες πολιτείες που έκαναν τις ίδιες επεμβάσεις την ίδια χρονική περίοδο. Η διαφορά ήταν σχεδόν 56 mg οπιοειδών μέχρι το τέλος της περιόδου μελέτης, με σημαντική πτώση σε όλους τους τύπους χειρουργικών επεμβάσεων εκτός από τη λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή. Οι ασθενείς του Μίσιγκαν ξεκίνησαν με περίπου 200 mg ισοδύναμα μορφίνης και έπεσαν στα 89 mg μορφίνης κατά μέσο όρο, ενώ οι ασθενείς εκτός Μίσιγκαν ξεκίνησαν με 218 mg μορφίνης και έπεσαν στα 154 mg μορφίνης. Το μέγεθος των συνταγών οπιοειδών που χορηγήθηκαν σε χειρουργικούς ασθενείς στο Μίσιγκαν ήταν στην πραγματικότητα ήδη χαμηλότερο από την εθνική συνταγογράφηση οπιοειδών για χειρουργικές επεμβάσεις πριν από τις κατευθυντήριες γραμμές, αν και η επίμονη χρήση οπιοειδών μετά τη χειρουργική επέμβαση ήταν υψηλότερη στο Μίσιγκαν σε ποσοστό 3,4% έναντι 2,7%.
Όταν οι ερευνητές απέκλεισαν τους καρκινοπαθείς ή τους ασθενείς με προβλήματα ουσιών, το Μίσιγκαν εξακολουθούσε να υπερέχει έναντι της υπόλοιπης χώρας στη μείωση της επίμονης χρήσης και στη μείωση του μεγέθους των συνταγών που χορηγούνταν στους ασθενείς. Οι ασθενείς του Μίσιγκαν που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση παχέος εντέρου είχαν τη μεγαλύτερη μείωση τόσο στην ποσότητα των οπιοειδών που έλαβαν όσο και στην πιθανότητα να αναπτύξουν επίμονη χρήση. Οι ερευνητές έκαναν επίσης πρόσθετες συγκρίσεις του Μίσιγκαν με μια ομάδα μεσοδυτικών πολιτειών και με την Ιντιάνα και το Ουισκόνσιν, καθώς και αναλύσεις που απέκλεισαν τους καρκινοπαθείς και τους ασθενείς που είχαν διαγνωστεί προηγουμένως με διαταραχή χρήσης ουσιών. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, το Μίσιγκαν είχε καλύτερες επιδόσεις από το έθνος.
Εκτός από τους Howard και Brummett, συγγραφείς της μελέτης είναι οι Andrew Ryan, Ph.D., πρώην μέλος της Σχολής Δημόσιας Υγείας του U-M, Hsou Mei Hu, Ph.D., M.B.A., του OPEN, Craig S. Brown, M.D., M.S., της Χειρουργικής- και οι συνδιευθυντές του OPEN Jennifer Waljee, M.D., M.P.H., M.S., Mark Bicket, M.D., Ph.D. και Michael Englesbe, M.D. Πολλοί από τους συγγραφείς είναι μέλη του Ινστιτούτου Πολιτικής και Καινοτομίας στην Υγεία (IHPI) και του Κέντρου για τα αποτελέσματα και την πολιτική της υγειονομικής περίθαλψης.