Tracking Whether Hospitals Deliver Culturally Competent Care
ΗΠΑ: Κάθε μέρα, χιλιάδες ασθενείς λαμβάνουν ένα τηλεφώνημα ή μια επιστολή μετά την έξοδό τους από τα νοσοκομεία των ΗΠΑ. Πώς πήγε η διαμονή τους; Πόσο καθαρό και ήσυχο ήταν το δωμάτιο; Πόσο συχνά οι νοσηλευτές και οι γιατροί τους αντιμετώπισαν με ευγένεια και σεβασμό; Οι ερωτήσεις επικεντρώνονται σε αυτό που θα μπορούσε να ονομαστεί ως οι τυπικές πτυχές της ικανοποίησης των πελατών μιας ιατρικής διαμονής, καθώς τα νοσοκομεία βλέπουν όλο και περισσότερο τους ασθενείς ως καταναλωτές που μπορούν να πάνε τις δουλειές τους αλλού.
Αλλά άλλες κρίσιμες ερωτήσεις απουσιάζουν από αυτές τις πανταχού παρούσες έρευνες, τα αποτελέσματα των οποίων επηρεάζουν το πόσο πληρώνονται τα νοσοκομεία από τους ασφαλιστές: Δεν ερωτώνται οι ασθενείς για το αν έχουν βιώσει διακρίσεις κατά τη διάρκεια της θεραπείας τους, ένα κοινό παράπονο διαφορετικών πληθυσμών ασθενών.
Ομοίως, αποτυγχάνουν να ρωτήσουν διαφορετικές ομάδες ασθενών αν έλαβαν πολιτισμικά ικανή φροντίδα.
Και ορισμένοι ερευνητές λένε ότι αυτό αποτελεί σημαντική παράλειψη.
Ο Kevin Nguyen, ερευνητής στον τομέα των υπηρεσιών υγείας στη Σχολή Δημόσιας Υγείας του Πανεπιστημίου Brown, ο οποίος ανέλυσε με νέους τρόπους τα δεδομένα που συλλέχθηκαν από τις εθνικές έρευνες που υποχρεώθηκαν από την κυβέρνηση, διαπίστωσε ότι – κάτω από την επιφάνεια – μιλούσαν για φυλετικές και εθνοτικές ανισότητες στη φροντίδα.
Εμβαθύνοντας, ο Nguyen μελέτησε κατά πόσον οι ασθενείς σε ένα πρόγραμμα Medicaid managed-care που προέρχονταν από εθνικές μειονοτικές ομάδες λάμβαναν την ίδια φροντίδα με τους λευκούς συνομηλίκους τους. Εξέτασε τέσσερις τομείς: την πρόσβαση στην αναγκαία περίθαλψη, την πρόσβαση σε προσωπικό γιατρό, την έγκαιρη DeepL για έλεγχο ή περίθαλψη ρουτίνας και την έγκαιρη DeepL για εξειδικευμένη περίθαλψη.
“Αυτό ήταν αρκετά καθολικό για όλες τις φυλές.
Έτσι, οι μαύροι δικαιούχοι- οι δικαιούχοι από την Ασία, την ιθαγενή Χαβάη και τα νησιά του Ειρηνικού- και οι ισπανόφωνοι ή λατίνοι ή λατίνοι δικαιούχοι ανέφεραν χειρότερες εμπειρίες σε όλα τα τέσσερα μέτρα”, είπε.
Ο Nguyen δήλωσε ότι οι έρευνες αξιολόγησης των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης και των συστημάτων από τους καταναλωτές που χρησιμοποιούνται συνήθως από τα νοσοκομεία θα μπορούσαν να είναι πολύ πιο χρήσιμες εάν ήταν σε θέση να προχωρήσουν ένα επίπεδο βαθύτερα – για παράδειγμα, ρωτώντας γιατί ήταν πιο δύσκολο να λάβουν έγκαιρη φροντίδα ή γιατί δεν έχουν προσωπικό γιατρό – και εάν τα Centers for Medicare & Medicaid Services δημοσίευαν δημόσια όχι μόνο τις συνολικές βαθμολογίες της εμπειρίας των ασθενών, αλλά έδειχναν επίσης πώς αυτές οι βαθμολογίες διαφέρουν ανάλογα με τη φυλή, την εθνικότητα και την προτιμώμενη γλώσσα των ερωτηθέντων.
Τέτοια δεδομένα μπορούν να βοηθήσουν να ανακαλύψουμε αν ένα νοσοκομείο ή ένα πρόγραμμα ασφάλισης υγείας ανταποκρίνεται στις ανάγκες όλων έναντι ορισμένων μόνο ασθενών.
Η Nguyen δεν μελέτησε τις απαντήσεις των LOATKI LGBTQ+ ατόμων ή, για παράδειγμα, αν οι άνθρωποι έλαβαν χειρότερη φροντίδα επειδή ήταν παχύσαρκοι.
Η έρευνα CAHPS απαιτείται από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση για πολλές εγκαταστάσεις υγειονομικής περίθαλψης και η νοσοκομειακή εκδοχή της απαιτείται για τα περισσότερα νοσοκομεία οξείας περίθαλψης.
Οι χαμηλές βαθμολογίες μπορούν να προκαλέσουν οικονομικές κυρώσεις, ενώ τα νοσοκομεία αποκομίζουν οικονομικές ανταμοιβές για τη βελτίωση των βαθμολογιών ή την υπέρβαση των βαθμολογιών των συναδέλφων τους.
Η νοσοκομειακή έρευνα CAHPS, γνωστή ως HCAHPS, υπάρχει εδώ και περισσότερα από 15 χρόνια.
Τα αποτελέσματα δημοσιοποιούνται από το CMS για να δώσουν στους ασθενείς έναν τρόπο να συγκρίνουν τα νοσοκομεία και να δώσουν στα νοσοκομεία κίνητρα για τη βελτίωση της περίθαλψης και των υπηρεσιών.
Η εμπειρία των ασθενών είναι μόνον ένα από τα πράγματα που μετρά δημοσίως η ομοσπονδιακή κυβέρνηση- οι επανεισαγωγές και οι θάνατοι από καταστάσεις όπως οι καρδιακές προσβολές και οι αντιμετωπίσιμες επιπλοκές χειρουργικών επεμβάσεων είναι μεταξύ άλλων.
Η δρ Meena Seshamani, διευθύντρια του Κέντρου Medicare, δήλωσε ότι οι ασθενείς στις ΗΠΑ φαίνεται να είναι όλο και πιο ικανοποιημένοι από τη φροντίδα τους: “Έχουμε δει σημαντικές βελτιώσεις στις βαθμολογίες HCAHPS με την πάροδο του χρόνου”, ανέφερε σε γραπτή δήλωσή της, σημειώνοντας, για παράδειγμα, ότι το ποσοστό των ασθενών σε εθνικό επίπεδο που δήλωσαν ότι οι νοσηλευτές τους “πάντα” επικοινωνούσαν καλά αυξήθηκε από 74% το 2009 σε 81% το 2020.
Αλλά για όσο καιρό υπάρχουν αυτές οι έρευνες, εξακολουθούν να υπάρχουν αμφιβολίες σχετικά με το τι πραγματικά αποτυπώνουν. Οι έρευνες για την εμπειρία των ασθενών έχουν γίνει μεγάλη επιχείρηση, με τις εταιρείες να προωθούν μεθόδους μάρκετινγκ για την ενίσχυση των αποτελεσμάτων. Οι ερευνητές έχουν αμφισβητήσει κατά πόσον η έμφαση στην ικανοποίηση των ασθενών – και τα οικονομικά καρότα και τα μαστίγια που συνδέονται με αυτές – έχουν οδηγήσει σε καλύτερη περίθαλψη.
Και από καιρό υποπτεύονται ότι τα ιδρύματα μπορούν να “διδάσκουν με βάση το τεστ”, εκπαιδεύοντας το προσωπικό ώστε να υποδεικνύει στους ασθενείς να ανταποκρίνονται με συγκεκριμένο τρόπο.
Εθνικές μελέτες έχουν διαπιστώσει ότι η σχέση μεταξύ της ικανοποίησης των ασθενών και των αποτελεσμάτων της υγείας είναι στην καλύτερη περίπτωση ισχνή. Ορισμένες από τις πιο επικριτικές έρευνες έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα ότι “οι καλές βαθμολογίες εξαρτώνται περισσότερο από τις χειραγωγήσιμες αντιλήψεις των ασθενών παρά από την καλή ιατρική”, αναφέροντας στοιχεία που αποδεικνύουν ότι οι επαγγελματίες υγείας είχαν κίνητρο να ανταποκριθούν στα αιτήματα των ασθενών αντί να δώσουν προτεραιότητα στο τι ήταν καλύτερο από άποψη περίθαλψης, όταν βρίσκονταν σε σύγκρουση.
Τα νοσοκομεία έχουν επίσης καθορίσει με σενάρια τον τρόπο με τον οποίο οι νοσηλευτές πρέπει να μιλούν στους ασθενείς για να αυξήσουν τις βαθμολογίες ικανοποίησης. Για παράδειγμα, ορισμένοι έλαβαν οδηγίες να δώσουν το σύνθημα στους ασθενείς να πουν ότι το δωμάτιό τους ήταν ήσυχο, φροντίζοντας να πουν δυνατά: “Κλείνω την πόρτα και σβήνω τα φώτα για να είναι ήσυχο το νοσοκομείο τη νύχτα”.
Πριν από περίπου μια δεκαετία, ο Robert Weech-Maldonado, ερευνητής υπηρεσιών υγείας στο Πανεπιστήμιο της Αλαμπάμα-Birmingham, βοήθησε στην ανάπτυξη μιας νέας ενότητας για να προστεθεί στην έρευνα HCAHPS “που αφορούσε πράγματα όπως εμπειρίες με διακρίσεις, θέματα εμπιστοσύνης”. Συγκεκριμένα, ρωτούσε τους ασθενείς πόσο συχνά είχαν υποστεί άδικη μεταχείριση λόγω χαρακτηριστικών όπως η φυλή ή η εθνικότητα, το είδος του προγράμματος υγείας που είχαν (ή αν δεν είχαν ασφάλιση) ή το πόσο καλά μιλούσαν αγγλικά.
Ρωτούσε επίσης τους ασθενείς αν αισθάνονταν ότι μπορούσαν να εμπιστευτούν τον πάροχο της ιατρικής τους περίθαλψης. Ο στόχος, είπε, ήταν τα δεδομένα αυτά να δημοσιοποιούνται, ώστε να μπορούν να τα χρησιμοποιούν οι ασθενείς.
Ορισμένες από τις ερωτήσεις μπήκαν σε ένα προαιρετικό κομμάτι της έρευνας HCAHPS – συμπεριλαμβανομένων ερωτήσεων σχετικά με το πόσο συχνά οι υπάλληλοι ήταν συγκαταβατικοί ή αγενείς και πόσο συχνά οι ασθενείς αισθάνονταν ότι το προσωπικό νοιαζόταν γι’ αυτούς ως άτομο – αλλά το CMS δεν παρακολουθεί πόσα νοσοκομεία τις χρησιμοποιούν ή πώς χρησιμοποιούν τα αποτελέσματα.
Και παρόλο που το HCAHPS ρωτά τους ερωτηθέντες σχετικά με τη φυλή, την εθνικότητα και τη γλώσσα που μιλούν στο σπίτι, το CMS δεν δημοσιεύει αυτά τα δεδομένα στο δημόσιο ιστότοπό του για τους ασθενείς, ούτε δείχνει πώς απάντησαν οι ασθενείς διαφόρων ταυτοτήτων σε σύγκριση με άλλους.
Χωρίς την ευρύτερη χρήση ρητών ερωτήσεων σχετικά με τις διακρίσεις, ο Dr. Jose Figueroa, επίκουρος καθηγητής πολιτικής και διαχείρισης της υγείας στη Σχολή Δημόσιας Υγείας του Χάρβαρντ, αμφιβάλλει ότι τα δεδομένα HCAHPS από μόνα τους “θα σας πουν αν έχετε ή όχι ένα ρατσιστικό σύστημα” – ειδικά με δεδομένο ότι τα ποσοστά ανταπόκρισης των ερευνών έχουν υποχωρήσει.
Μια συναρπαστική εξέλιξη, είπε, έγκειται στην αναδυόμενη δυνατότητα ανάλυσης των απαντήσεων ανοικτού τύπου (αντί για πολλαπλές επιλογές) μέσω αυτού που ονομάζεται επεξεργασία φυσικής γλώσσας, η οποία χρησιμοποιεί τεχνητή νοημοσύνη για να αναλύσει τα συναισθήματα που εκφράζουν οι άνθρωποι σε γραπτές ή προφορικές δηλώσεις ως προσθήκη στις έρευνες πολλαπλών επιλογών.
Μια μελέτη που ανέλυσε κριτικές νοσοκομείων στο Yelp εντόπισε χαρακτηριστικά που οι ασθενείς θεωρούν σημαντικά αλλά δεν καταγράφονται από τις ερωτήσεις HCAHPS – όπως το πόσο φροντιστικό και ανακουφιστικό ήταν το προσωπικό και η εμπειρία χρέωσης. Και μια μελέτη που δημοσιεύθηκε φέτος στο περιοδικό Health Affairs χρησιμοποίησε τη μέθοδο για να ανακαλύψει ότι οι πάροχοι σε ένα ιατρικό κέντρο ήταν πολύ πιο πιθανό να χρησιμοποιήσουν αρνητικές λέξεις όταν περιέγραφαν μαύρους ασθενείς σε σύγκριση με τους λευκούς ομολόγους τους.
“Είναι απλό, αλλά αν χρησιμοποιηθεί με τον σωστό τρόπο μπορεί πραγματικά να βοηθήσει τα συστήματα υγείας και τα νοσοκομεία να καταλάβουν αν πρέπει να εργαστούν σε θέματα ρατσισμού στο εσωτερικό τους”, δήλωσε ο Figueroa.
Η Press Ganey Associates, μια εταιρεία την οποία πληρώνει ένας μεγάλος αριθμός νοσοκομείων των ΗΠΑ για τη διεξαγωγή αυτών των ερευνών, διερευνά επίσης αυτή την ιδέα.
Ο Dr. Tejal Gandhi ηγείται εκεί ενός προγράμματος που, μεταξύ άλλων, στοχεύει στη χρήση τεχνητής νοημοσύνης για να διερευνήσει τα σχόλια των ασθενών για ενδείξεις ανισοτήτων.
“Είναι ακόμη πολύ νωρίς”, δήλωσε ο Gandhi. “Με όσα συνέβησαν με την πανδημία, και με τα ζητήματα κοινωνικής δικαιοσύνης, και όλα αυτά τα πράγματα τα τελευταία δύο χρόνια, υπάρχει απλώς πολύ μεγαλύτερο ενδιαφέρον για αυτόν τον τομέα του θέματος”.
Ορισμένα νοσοκομεία, ωστόσο, έχουν ακολουθήσει τη δοκιμασμένη οδό για να κατανοήσουν πώς να ανταποκριθούν καλύτερα στις ανάγκες των ασθενών: μιλώντας μαζί τους.
Η Δρ Monica Federico, παιδοπνευμονολόγος στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου του Κολοράντο και στο Νοσοκομείο Παίδων του Κολοράντο στο Ντένβερ, ξεκίνησε ένα πρόγραμμα για το άσθμα στο νοσοκομείο πριν από αρκετά χρόνια. Περίπου το ένα πέμπτο των ραντεβού της αποδείχθηκε ότι δεν εμφανίστηκε.
Η ομάδα χρειαζόταν κάτι πιο λεπτομερές από τα δεδομένα ικανοποίησης των ασθενών για να καταλάβει το γιατί.
“Εντοπίσαμε τους ασθενείς που είχαν νοσηλευτεί στο νοσοκομείο για άσθμα, τους καλέσαμε και τους ρωτήσαμε, ξέρετε, “Έχετε ραντεβού στο ιατρείο άσθματος που πλησιάζει. Υπάρχει κάποιο εμπόδιο για να μπορέσετε να έρθετε;”. Και προσπαθήσαμε να καταλάβουμε ποια ήταν αυτά”, δήλωσε ο Federico.
Εκείνη την εποχή, ήταν ένας από τους μοναδικούς ισπανόφωνους παρόχους σε μια περιοχή όπου το παιδιατρικό άσθμα έπληττε δυσανάλογα τους Λατίνους κατοίκους.
(Οι ασθενείς ανέφεραν επίσης προβλήματα με τη μεταφορά και τα άβολα ωράρια της κλινικής).
Αφού έκανε αρκετές αλλαγές, συμπεριλαμβανομένης της επέκτασης των ωρών λειτουργίας της κλινικής το βράδυ, το ποσοστό των μη εμφανιζόμενων ραντεβού μειώθηκε σχεδόν στο μισό.
Οι έρευνες CAHPS έχουν ενσωματωθεί στην αμερικανική κουλτούρα της υγειονομικής περίθαλψης και πιθανότατα θα παραμείνουν.
Αλλά το CMS καταβάλλει τώρα δειλές προσπάθειες στις έρευνες για την αντιμετώπιση των ζητημάτων που προηγουμένως αγνοούνταν:
Από αυτό το καλοκαίρι, δοκιμάζει μια ερώτηση για ένα υποσύνολο ασθενών 65 ετών και άνω, η οποία θα ρωτά ρητά αν κάποιος από μια κλινική, ένα δωμάτιο επειγόντων περιστατικών ή ένα γραφείο γιατρού τους αντιμετώπισε “με άδικο ή αναίσθητο τρόπο” λόγω χαρακτηριστικών όπως η φυλή, η εθνικότητα, η κουλτούρα ή ο σεξουαλικός προσανατολισμός.