Ελπίζω πραγματικά να αποδείξουν ότι τα χρήματα που μπορούν να εξοικονομήσουν για τη διαχείριση όλων των προσφυγών και τα έγγραφα προηγούμενης εξουσιοδότησης μπορούν πραγματικά να διατεθούν για τη φροντίδα των ασθενών."
Ασφαλιστές Ασθενείς: Ο Ramy Sedhom, MD, ιατρός ογκολόγος και ιατρός ανακουφιστικής φροντίδας στο Penn Medicine Princeton Health στο Plainsboro, New Jersey, θα αναρωτιέται πάντα εάν οι αρνήσεις προηγούμενης άδειας οδήγησαν στον θάνατο του ασθενούς του. Ο ασθενής είχε προχωρημένο γαστρικό καρκίνο και ο ασφαλιστής αρχικά αρνήθηκε τη σάρωση PET για να αποκλειστεί η μεταστατική νόσος. Όταν τελικά επιτράπηκε η σάρωση, αποκάλυψε ότι ο καρκίνος είχε εξαπλωθεί. Η τυπική θεραπεία θα ήταν δύσκολη για τον ασθενή, ένα ηλικιωμένο άτομο με συννοσηρότητες. Όμως ο Sedhom γνώριζε ότι μια ευρωπαϊκή μελέτη είχε αναφέρει ίση αποτελεσματικότητα και λιγότερες παρενέργειες με μειωμένο σχήμα χημειοθεραπείας και πίστευε ότι αυτή ήταν η καλύτερη προσέγγιση σε αυτήν την κατάσταση.
Ο ασφαλιστής διαφώνησε με την απόφαση του Sedhom και, ενώ οι δυο τους μάλωναν, τα συμπτώματα του ασθενούς επιδεινώθηκαν. Εισήχθη στο νοσοκομείο, όπου παρουσίασε μείωση της λειτουργικότητας, σύνηθες για τους ηλικιωμένους ασθενείς.
«Ήταν μια από εκείνες τις περιπτώσεις όπου υπήρχε καθυστέρηση 3 έως 4 εβδομάδων σε αυτό που θα έπρεπε να ήταν η τυπική φροντίδα».
Αυτή η εξέλιξη των γεγονότων δεν είναι μια ακραία αλλά καθημερινή ζωή για τους γιατρούς που προσπαθούν να πλοηγηθούν στους κανόνες προηγούμενης εξουσιοδότησης των ασφαλιστών προτού μπορέσουν να θεραπεύσουν τους ασθενείς τους. Σχεδόν 4 χρόνια αφότου σημαντικοί οργανισμοί – American Hospital Association, America’s Health Insurance Plans, American Medical Association, Blue Cross Blue Shield Association και άλλοι – υπέγραψαν μια συναινετική δήλωση συμφωνώντας να βελτιώσουν τη διαδικασία προηγούμενης έγκρισης, οι γιατροί λένε ότι έχει σημειωθεί μικρή πρόοδος.
Πράγματι, το 83% των γιατρών λέει ότι ο αριθμός των προηγούμενων εγκρίσεων που απαιτούνται για συνταγογραφούμενα φάρμακα και ιατρικές υπηρεσίες έχει αυξηθεί τα τελευταία 5 χρόνια, σύμφωνα με αποτελέσματα έρευνας που δημοσιεύθηκαν νωρίτερα φέτος. “Είναι σίγουρα χειρότερο – δεν υπάρχει αμφιβολία για αυτό”, είπε ο Andrew R. Spector, MD, νευρολόγος και ειδικός στην ιατρική του ύπνου στο Duke Health στο Durham της Βόρειας Καρολίνας.
“Τα φάρμακα που έπαιρνα χωρίς προηγούμενη άδεια τώρα τα απαιτούν.” Όταν ο Vignesh I. Doraiswamy, MD, νοσηλευτής εσωτερικής ιατρικής στο Ιατρικό Κέντρο Wexner του Πανεπιστημίου του Οχάιο στο Κολόμπους, έδωσε εξιτήριο από έναν ασθενή με λοίμωξη από Clostridioides difficile, ακολούθησε τις κλινικές οδηγίες για να συνταγογραφήσει βανκομυκίνη για 10 έως 14 ημέρες. “Και η ασφαλιστική εταιρεία είπε, “Λοιπόν, ναι, εξουσιοδοτούμε μόνο περίπου 5 ημέρες”, κάτι που απλά δεν έχει νόημα,” είπε ο Doraiswamy.
“Δεν υπάρχει πουθενά σε καμία βιβλιογραφία που να λέει ότι 5 ημέρες είναι αρκετές. Αυτό που με ανησυχεί είναι ότι είναι το πρότυπο φροντίδας που υποτίθεται ότι πρέπει να προσφέρουμε και όμως δεν μπορούμε.” Ο Yash B. Jobanputra, MD, καρδιολόγος στο Νοσοκομείο Saint Vincent στο Worcester της Μασαχουσέτης, θρηνεί που η προηγούμενη εξουσιοδότηση χρησιμοποιείται σε καταστάσεις που απλά δεν έχουν κοινή λογική. Κατά τη διάρκεια της παραμονής του, μια γυναίκα που είχε βγει θετική για τη μετάλλαξη του γονιδίου BRCA με ισχυρό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού χρειαζόταν υπερηχογράφημα μαστού και μαγνητική τομογραφία κάθε 6 μήνες έως 1 χρόνο.
Παρά την τεκμηρίωση ότι διέτρεχε εξαιρετικά υψηλό κίνδυνο να αναπτύξει καρκίνο του μαστού, έπρεπε να περάσει από προηγούμενη εξουσιοδότηση κάθε φορά που επρόκειτο για νέες εικόνες. «Έπρεπε να τηλεφωνήσω στην ασφαλιστική εταιρεία, θα με έβαζαν σε αναμονή, θα περίμενα να μιλήσω με έναν γιατρό – και η τελική απάντηση θα ήταν «Ναι, αυτό πρέπει να γίνει», είπε. “Αλλά το να εδραιώσει τη θετική της θέση μια φορά θα ήταν πραγματικά αρκετό. Δεν θα έπρεπε να ξαναπεράσω το τσίρκο από την αρχή.” Προηγούμενη έγκριση χρησιμοποιείται επίσης για διαγνωστικά ρουτίνας, όπως ένα μόνιτορ Holter για ασθενείς που παραπονιούνται για αίσθημα παλμών. «Ανάλογα με την ασφάλεια, για ορισμένους ασθενείς μπορούμε να τους το δώσουμε στην κλινική αμέσως», είπε ο Jobanputra.
“Ενώ κάποιοι άλλοι πρέπει να περιμένουμε μέχρι να λάβουμε προηγούμενη έγκριση από την ασφαλιστική εταιρεία και ο ασθενής πρέπει να επιστρέψει ξανά στο νοσοκομείο για να πάρει την οθόνη. Αυτό είναι μια καθυστέρηση στη φροντίδα του ασθενούς.” Οι καθυστερήσεις επεκτείνονται επίσης στην επείγουσα περίθαλψη, είπε ο Doraiswamy. Αναφέρει το παράδειγμα ενός ασθενούς καρδιακής προσβολής που χρειάστηκε επείγοντα καρδιακό καθετηριασμό, αλλά αντιμετώπισε καθυστέρηση προηγούμενης έγκρισης.
«Απλώς είπα, «Προσπαθήστε να μην αγχώνεστε», κάτι που δεν είναι εύκολο για έναν ασθενή που ανακαλύπτει ότι η διαμονή του δεν καλύπτεται όταν μόλις είχε υποστεί καρδιακή προσβολή», είπε. «Στη συνέχεια πέρασα 20 έως 30 λεπτά – το μεγαλύτερο μέρος σε αναμονή – για να απαντήσω στην ερώτηση “Γιατί αυτός ο ασθενής χρειάστηκε να εισαχθεί;” ” Οι γιατροί αισθάνονται ότι δεν τους σέβονται γιατί αυτού του είδους η ταλαιπωρία προηγούμενης εξουσιοδότησης είναι απλώς πολυάσχολη δουλειά.
«Σπάνια μια έγκυρη διαμονή που αρχικά αρνήθηκε, δεν έγινε τελικά αποδεκτή», είπε ο Doraiswamy. «Αλλά γιατί δεν μπορούσαν να δουν ότι ο τύπος είχε καρδιακή προσβολή και προφανώς έπρεπε να είναι στο νοσοκομείο;» Για τον Spector, τον ειδικό στην ιατρική του ύπνου του Duke Health, η προηγούμενη έγκριση δεν είναι απλώς ένα χτύπημα ταχύτητας, είναι τελεία. Οι ασφαλιστικές εταιρείες άρχισαν να επιβάλλουν ένα πολλαπλό τεστ λανθάνοντος ύπνου (MSLT) για να επιβεβαιώσει τη ναρκοληψία πριν καλύψουν φάρμακα για τη θεραπεία της πάθησης. «Γνωρίζουμε ότι το MSLT είναι πολύ συχνά λάθος», είπε.
«Υπάρχουν πολλές φορές που έχουμε να κάνουμε με ασθενείς με ναρκοληψία που απλά δεν πληρούν τα κριτήρια εξέτασης που απαιτεί η ασφάλιση και οι πληρωτές δεν θα αποδεχτούν την κλινική μας κρίση». Κατά την άποψή του, το τοπίο της προηγούμενης έγκρισης χειροτερεύει — και όχι μόνο επειδή χρησιμοποιείται ένα «ελαττωματικό τεστ» για να αρνηθεί τη θεραπεία. «Η διαδικασία προσφυγής είναι χειρότερη», είπε ο Spector. “Συνήθιζα να παίρνω τηλέφωνο και να κάνω μια αξιολόγηση από ομοτίμους με έναν γιατρό με τον οποίο θα μπορούσα να συζητήσω… αλλά αυτό δεν συμβαίνει πια. Δεν υπάρχει ουσιαστικά τρόπος να παρακάμψετε αυτούς τους γενικούς κανόνες.”
Άλλα ευρήματα της έρευνας έρχονται επίσης σε άμεση αντίφαση με τη συναινετική συμφωνία του 2018: Η μεγάλη πλειοψηφία (87%) των γιατρών αναφέρει ότι η προηγούμενη έγκριση παρεμβαίνει στη συνέχεια της περίθαλψης, παρόλο που οι ομάδες του κλάδου συμφώνησαν ότι οι ασθενείς θα πρέπει να προστατεύονται από διακοπή της θεραπείας όταν υπάρχει αλλαγή φόρμουλας ή κάλυψης θεραπείας. Παρά τη συναίνεση για την ενθάρρυνση της διαφάνειας και της εύκολης πρόσβασης στις απαιτήσεις προηγούμενης έγκρισης, το 68% των γιατρών ανέφερε ότι είναι δύσκολο να προσδιοριστεί εάν ένα συνταγογραφούμενο φάρμακο απαιτεί προηγούμενη έγκριση και το 58% αναφέρει ότι είναι δύσκολο για τις ιατρικές υπηρεσίες.
Το τηλέφωνο και το φαξ είναι οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες μέθοδοι για την ολοκλήρωση προηγούμενων εξουσιοδοτήσεων, παρά τη συμφωνία ότι η ηλεκτρονική προηγούμενη εξουσιοδότηση, με χρήση υφιστάμενων εθνικών τυπικών συναλλαγών, θα πρέπει να επιταχυνθεί. Λιγότεροι από το ένα τέταρτο των γιατρών δήλωσαν ότι το ηλεκτρονικό τους μητρώο υγείας υποστηρίζει ηλεκτρονική προηγούμενη έγκριση για συνταγογραφούμενα φάρμακα.
Ο Spector θέλει να δει νομοθεσία που αναγκάζει τους ασφαλιστές να τηρούν ορισμένες από τις αρχές της δήλωσης συναίνεσης του 2018.
Τον Σεπτέμβριο, τέθηκε σε ισχύ ένας νέος νόμος του Τέξας, ο οποίος απαλλάσσει τους γιατρούς από προηγούμενη εξουσιοδότηση εάν, κατά τους προηγούμενους έξι μήνες, το 90% των θεραπειών τους πληρούσε τα κριτήρια ιατρικής ανάγκης ενός ασφαλιστή.
Τον Ιανουάριο, ο πρόσφατα εγκεκριμένος νόμος για τη μεταρρύθμιση της προηγούμενης εξουσιοδότησης στο Ιλινόις θα μειώσει τον αριθμό των υπηρεσιών που υπόκεινται σε προηγούμενη έγκριση, θα επιβάλει απόφαση προηγούμενης εξουσιοδότησης εντός 5 ημερών και θα ορίσει πειθαρχικά μέτρα για σχέδια υγείας που δεν συμμορφώνονται, μεταξύ άλλων. «Αυτό που μου δίνει ελπίδα είναι ότι τουλάχιστον κάπου στη χώρα, κάποιος κάνει κάτι», είπε ο Spector. “Και αν πάει καλά, ίσως άλλοι ασφαλιστές θα το υιοθετήσουν. Ελπίζω πραγματικά να αποδείξουν ότι τα χρήματα που μπορούν να εξοικονομήσουν για τη διαχείριση όλων των προσφυγών και τα έγγραφα προηγούμενης εξουσιοδότησης μπορούν πραγματικά να διατεθούν για τη φροντίδα των ασθενών.”
Διαβάστε όλες τις τελευταίες Ειδήσεις για την υγεία από την Ελλάδα και τον ΚόσμοΑκολουθήστε το healthweb.gr στο Google News και μάθετε πρώτοι όλες τις ειδήσεις
Ακολουθήστε το healthweb.gr στο κανάλι μας στο YouTube
