Συνέντευξη στην Νικολέτα Ντάμπου
Μήπως θα πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη, πέρα από το κόστος και άλλες παραμέτρους που προσδιορίζουν την αξία που δίνει ένα φάρμακο στην κοινωνία; Για την απάντηση του προβληματισμού αυτού απευθυνθήκαμε στον Δρ. Εμμανουήλ Αλεξανδράκη ο οποίος μας δίνει απαντήσεις μέσα από την συνέντευξη που παραχώρησε στο www.healthweb.gr και την δημοσιογράφο Νικολέτα Ντάμπου .
Κύριε Καθηγητά, πρόσφατα στο 2ο Πανελλήνιο Συνέδριο Τεχνολογίας, Οικονομίας και Διοίκησης (ΠΑΣΥΤΟΔ’ 2018), που οργανώθηκε από το Πανεπιστήμιο Πειραιώς και Πελοποννήσου, στην παρουσίαση σας αναφερθήκατε στην αναντιστοιχία διαθέσιμων πόρων με τις αυξανόμενες απαιτήσεις παγκοσμίως στον τομέα της υγείας. Πώς μπορεί να αντιμετωπιστεί αυτό το πρόβλημα;
Κυρία Ντάμπου, το πρόβλημα αυτό αδιαμφισβήτητα αποτελεί κοινό τόπο και το ζήτημα πλέον σε όλα τα κράτη είναι πώς θα υπάρξει ένας αντικειμενικός τρόπος αξιολόγησης και κατά συνέπεια αξιοποίησης των σχετικών δαπανών για την υγεία. Είναι γεγονός ότι τα κράτη δεν μπορούν να καλύψουν όλες τις απαιτήσεις από μόνα τους και θα πρέπει να βρεθούν συναινετικοί τρόποι να πληρώνονται οι απαιτούμενες δαπάνες.
Αποτελεί δίκαιη και βιώσιμη λύση η επιβολή αναγκαστικών επιστροφών (clawbacks) και θεσμοθετημένων ακούσιων εκπτώσεων (rebates) ;
Φυσικά όχι , θα πρέπει οι δαπάνες αυτές να μοιράζονται με δικαιότερο αλλά και κυρίως διαφανή τρόπο. Δεν αποτελεί δίκαιη ούτε βιώσιμη λύση η επιβολή αναγκαστικών επιστροφών (clawbacks) και θεσμοθετημένων ακούσιων εκπτώσεων (rebates) από τους ιδιώτες παρόχους φαρμάκων, υπηρεσιών υγείας και ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού, ούτε φυσικά συνάδει με τους κανόνες της διαφάνειας ή καλής λειτουργίας μιας αγοράς.
Που βρίσκεται η λύση;
Θα πρέπει να συμφωνήσουν όλοι οι εμπλεκόμενοι σ’ ένα πλαίσιο που με αξιόπιστο τρόπο αναδεικνύεται ξεκάθαρα ποιος πληρώνει τι και ποια η πραγματική επίδραση της κάθε παρέμβασης και ως εκ τούτου της κάθε δαπάνης. Η λύση θα βρεθεί μόνον όταν συμφωνήσουν όλοι σε αυτό που στοιχειοθετεί την αξία μιας παρέμβασης στο χώρο της υγείας και μάλιστα όταν συμφωνήσουν σε έναν αντικειμενικό τρόπο που θα μετριέται η επίπτωση.
Τι εννοείτε ;
Να γίνεται μια πραγματική και ποσοτικοποιημένη αποτίμηση για κάθε παρέμβαση. Η πρόταση μου είναι να αναλύουμε και να μετράμε τις επιπτώσεις, πέραν από τον τρόπο που γίνεται σήμερα, δηλαδή με την μεμονωμένη εκτίμηση του επιπλέον οφέλους για τον ασθενή, και με τις συνολικότερες επιπτώσεις που έχει μία παρέμβαση στο σύνολο μιας κοινωνίας και μιας οικονομία. Τα άτομα υπάρχουν μέσα στις κοινωνίες και η όποια θεώρηση δεν το λαμβάνει αυτό υπόψη, είναι βέβαιων ότι έχει σοβαρούς περιορισμούς.
Δηλαδή πώς αξιολογούνται σήμερα τα φάρμακα και οι παρεμβάσεις στην υγεία και τι ακριβώς θα πρέπει να αλλάξει;
Σήμερα, στις περισσότερες χώρες το βασικό εργαλείο που κατά κανόνα χρησιμοποιείται για τη λήψη αποφάσεων, είναι η προσέγγιση κόστους-αποτελεσματικότητας (cost-effectiveness). Αν και η πληροφόρηση που δίνει για τις επιπτώσεις στην υγεία των ασθενών είναι χρήσιμη και γενικά αξιόπιστη, είναι πολύ περιορισμένη και δεν παρέχει κανένα στοιχείο σχετικά με τις επιπτώσεις που έχουν οι παρεμβάσεις στην υγεία στην οικονομία και στην κοινωνία. Και οι άνθρωποι δεν ζούνε σε στεγανά, αλλά η ευζωία τους επηρεάζεται από τη λειτουργία της οικονομίας και της κοινωνίας στο σύνολο της. Συνεπώς, θα πρέπει να αναλύεται σε βάθος η κοινωνική επίπτωση ευρύτερα, πόσω μάλλον δε όταν υπάρχουν περιορισμένοι πόροι και αναγκαστικά κάποιες ανάγκες του πληθυσμού για καλύτερη υγεία θα μείνουν ακάλυπτες. Ο στόχος λοιπόν θα πρέπει να είναι οι πόροι της υγείας να επενδύονται με τον καλύτερο δυνατό τρόπο που θα βελτιστοποιεί το κοινωνικό όφελος.
Μιλήσατε για ανάλυση της κοινωνικής επίπτωσης, τι ακριβώς εννοείται με αυτό;
Να θέσουμε στο επίκεντρο την Οικονομία της Υγείας. Αυτή είναι η νέα προσέγγιση. Η δαπάνη υγείας να αναλύεται ως επένδυση και όχι ως κόστος. Να αναλύονται και να ποσοτικοποιούνται οι πραγματικές επιπτώσεις της κάθε παρέμβασης σε σχέση με το μέρος του φορτίου της κάθε αρρώστιας που θα μειώνεται αλλά και την αναπτυξιακή δυναμική που δημιουργεί ένας υγιέστερος πληθυσμός.
Δηλαδή να βλέπουμε τι συνεισφέρει η δαπάνη για την υγεία στην ανάπτυξη για καλύτερη υγεία ;
Ναι, να μην αντιμετωπίζουμε τη δαπάνη στην υγεία ως κόστος, αλλά ως επένδυση που συνεισφέρει στην ανάπτυξη για καλύτερη υγεία. Αυτό είναι η βάση για το καινοτόμο πλαίσιο ανάλυσης επιπτώσεων που έχουμε αναπτύξει στο Ανεξάρτητο Γερμανικό Ερευνητικό Ινστιτούτο WifOR, το οποίο ονομάζουμε Ανάλυση Κοινωνικών Επιπτώσεων (Social Impact Analysis).
Τι ακριβώς κάνετε ;
Αυτό που κάνουμε είναι να μετράμε τις άμεσες, έμμεσες αλλά και προκαλούμενες επιπτώσεις μιας παρέμβασης στο χώρο της υγείας, προβάλλοντας τα συνολικά οφέλη, συμπεριλαμβανομένων και αυτών που δημιουργούνται από την αυξημένη παραγωγικότητα ενός υγιέστερου πληθυσμού, στο μακροοικονομικό πεδίο των Εθνικών Λογαριασμών μιας χώρας ή περιφέρειας. Τα αποτελέσματα των επιπτώσεων παρουσιάζονται ως τη Μεικτή Προστιθέμενη Αξία (Gross Value Added – GVA) μιας παρέμβασης στο ΑΕΠ, καθώς και στην απασχόληση. Με άλλα λόγια μεταφράζουμε τις επιδράσεις των δραστηριοτήτων σε μακροοικονομικά μεγέθη. Με αυτό τον τρόπο εξασφαλίζεται η δυνατότητα σύγκρισης μεταξύ παρεμβάσεων, μία ποσοτικοποιημένη αποτύπωση, αλλά και ενδυναμώνεται η διαφάνεια στη λήψη μέτρων πολιτικής.
Το ερώτημα που τίθεται ουσιαστικά είναι αν τελικά θέλουμε τη διαφάνεια και αντικειμενικότητα στις επιλογές παρεμβάσεων ή όχι;
Σωστά, και εάν ναι, θα πρέπει να υιοθετήσουμε μία διευρυμένη προσέγγιση, πέραν από την εκτίμηση του οφέλους που φέρνει στον ασθενή μία καινοτομία και θεωρώντας τον ασθενή όχι ως μία μεμονωμένη μονάδα σε στεγανό, αλλά ως τμήμα μιας ευρύτερης οικονομίας
Τι συμβαίνει στις άλλες χώρες; Μήπως τελικά οι προβληματισμοί αυτοί είναι ένα ακόμα ελληνικό φαινόμενο για να εξυπηρετούνται οι ανάγκες του πελατειακού κράτους;
Αν και εύκολα κάποιος θα μπορούσε να απαντήσει καταφατικά στο ερώτημα αυτό, οι εμπειρία μας από άλλες χώρες δείχνει ότι το πρόβλημα των περιορισμένων παραμέτρων για να προσδιοριστεί η αξία ενός φαρμάκου ή γενικότερα μιας παρέμβασης, είναι ευρύτερο.
Ποια είναι η εμπειρία σας από την διαδικασία του Γερμανικού AMNOG – της νομοθεσίας του 2011 ;
Χαρακτηριστικά, αν δούμε την εμπειρία μας από τη διαδικασία του Γερμανικού AMNOG – της νομοθεσίας του 2011 που έθεσε τους όρους για την αξιολόγηση και εισαγωγή νέων φαρμάκων στην αγορά, παρατηρεί ότι δεν υπήρχε σύγκλιση των εκτιμήσεων σε σχέση με το όφελος που φέρνει στους ασθενείς μια νέα θεραπεία. Ειδικότερα, προβλέπεται μία διαδικασία με την οποία αξιολογείται το πρώιμου οφέλους του φαρμάκου (Early Benefit Assessment – EBA) και τα αποτελέσματα μιας μελέτης που ανέλυσε 27 τέτοιους φακέλους έδειξε μεγάλη διασπορά στις εκτιμήσεις που κατέθεσαν οι εμπλεκόμενοι φορείς. Μάλιστα, η έλλειψη συναίνεσης μεταξύ των εμπλεκόμενων δεν παρουσιάστηκε μόνο στο σύνολο των αξιολογήσεων, αλλά υπήρξαν μεγάλες διαφορές και στη θεώρηση του οφέλους σε επιμέρους ομάδες ασθενών.
Ποιο είναι το συμπέρασμα ;
Το συμπέρασμα είναι ότι υπάρχει έλλειψη συναίνεσης και αυτό σημαίνει ότι οι παράμετροι αξιολόγησης τελικά δεν είναι επαρκείς για να επέλθει η προσδοκώμενη σύγκλιση απόψεων ως προς το όφελος και τι σημαίνει αυτό. Η Ανάλυση Κοινωνικών Επιπτώσεων του WifOR που προτείνουμε για τα φάρμακα αρχίζει από την ίδια βάση που ακολουθείται και στην κλασική προσέγγιση, δηλαδή τα κλινικά αποτελέσματα, αλλά αυτά μεταφράζονται σε επιπτώσεις στην παραγωγικότητα τόσο για τις πληρωτέες, όσο και για τις μη-πληρωτέες εργασίες (μετράμε δηλαδή την αξία που έχει και για τα άτομα που προσφέρουν αλλά δεν προσμετρώνται στα επίσημα στοιχεία του ΑΕΠ). Εμείς συγκρίνουμε το όφελος που θα έχει μία καινοτομία ή νέα παρέμβαση σε σχέση με τις επενδύσεις που θα πρέπει να γίνουν για να διασφαλιστεί το επιθυμητό αποτέλεσμα. Και αυτή η προσέγγιση εξετάζεται και σταδιακά υιοθετείται πλέον από μεγάλο μέρος των πολυεθνικών φαρμακευτικών εταιρειών αλλά και από τον ΠΟΥ, τον ΟΟΣΑ και κεντρικές και περιφερειακές κυβερνήσεις που βλέπουν τη σημασία του κοινωνικοοικονομικού αποτυπώματος.
Άρα, κ. Αλεξανδράκη, αυτό που μας λέτε είναι ότι υπάρχει ζήτημα διεύρυνσης των παραγόντων που προσδίδουν την αξία στις παρεμβάσεις στην υγεία;
Σαφέστατα υπάρχει και θα πρέπει αν το δούμε σοβαρά το θέμα και στη χώρα μας. Αξίζει να σημειώσω ότι στο πλαίσιο του ISPOR συστάθηκε μία Ειδική Ομάδα Εργασίας (TASK FORCE) με αντικείμενο την εξέταση των παραμέτρων που συνδέονται με την αξία στην υγεία. Συζητήθηκαν 12 παράμετροι, εκ των οποίων οι 4 χρησιμοποιούνται σήμερα και άλλοι 8 που δεν λαμβάνονται υπόψη, αν και επηρεάζουν σημαντικά την αξία.
Ποιο είναι το συμπέρασμα ;
Το συμπέρασμα ήταν ότι υπάρχουν και άλλες παράμετροι που θα μπορούσαν να ποσοτικοποιηθούν αξιόπιστα, και η σημερινή θεώρηση που βλέπει μεμονωμένα το όφελος στον ασθενή, αγνοώντας το κόστος αλλά και τι αλλαγές που επιφέρει η τεχνολογία, είναι πολύ περιορισμένη. Αυτό που θα ήθελα να υπογραμμίσω είναι ότι το ζήτημα της διεύρυνσης των παραγόντων που προσδίδουν αξία θα συνέβαλε προς την κατεύθυνση μιας μεγαλύτερης συναίνεσης μεταξύ των εμπλεκομένων φορέων αλλά και σε μια πιο αξιόπιστη αντιμετώπιση της αξιολόγησης τεχνολογιών στην υγεία, το λεγόμενο HTA.
Πόσα ακόμα ερωτηματικά θα πρέπει να απαντηθούν;
Πολλά ακόμα ερωτηματικά θα πρέπει να απαντηθούν, αλλά το θεμελιώδες ερώτημα είναι αν πραγματικά θέλουν τα κράτη να συνεννοηθούν με τους εμπλεκόμενους στην διαδικασία παραγωγής υπηρεσιών υγείας προς όφελος του κόσμου ή απλά προσπαθούν να εξυπηρετήσουν τις πελατειακές τους ανάγκες και να μετακυλίουν κάθε φορά το κόστος, όπου μπορούν ευκολότερα. Πιστεύω ότι αναγκαστικά οι προθέσεις όλων των πλευρών θα φανούν, μια και δεν υπάρχουν πλέον πολλά δημοσιονομικά περιθώρια και ο κόσμος απαιτεί να γνωρίζει που πάνε τα χρήματα που δίνει. Η διαφάνεια αυτή εξάλλου είναι και η ουσία της δημοκρατίας.
Σας ευχαριστώ πολύ κύριε Εμμανουήλ Αλεξανδράκη, για τον χρόνο που διαθέσατε για τη συζήτησή μας. Σας ευχαριστώ και εγώ !!
Ο Δρ. Εμμανουήλ Αλεξανδράκης είναι Adjunct Professor στη Στρατηγική του Τομέα Υγείας, στο MBA International του Οικονομικού Πανεπιστημίου Αθηνών και Επικεφαλής της Στρατηγικής & Ανάπτυξης του Γερμανικού Ερευνητικού Ινστιτούτου WifOR που εξειδικεύεται στην ανάλυση επιπτώσεων και ειδικότερα στον τομέα της υγείας.