Πάγωμα ή διόρθωση; Τα τελευταία 13 χρόνια, μερικά από τα καλύτερα πράγματα για την υγεία σας ήταν επίσης δωρεάν, όπως οι εξετάσεις για την ανίχνευση πρώιμων ενδείξεων καρκίνου, διαβήτη, κατάθλιψης ή άλλων προβλημάτων, καθώς και εργαλεία που βοηθούν τους ανθρώπους να σταματήσουν το κάπνισμα, να μειώσουν τον κίνδυνο καρδιακής νόσου ή να προλάβουν σοβαρές λοιμώξεις. Μπορεί να μην το έχετε παρατηρήσει, αλλά για πολλά από αυτά δεν χρειάστηκε να πληρώσετε από την τσέπη σας για περισσότερο από μια δεκαετία. Και ο αριθμός των προληπτικών υπηρεσιών που μπορείτε να λάβετε χωρίς να ξοδέψετε χρήματα έχει αυξηθεί σε αυτό το διάστημα. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι οι νέες έρευνες μπορούν να δείξουν τι λειτουργεί καλύτερα για την ανεύρεση ή την πρόληψη μελλοντικών προβλημάτων σε άτομα συγκεκριμένων ηλικιών ή με συγκεκριμένες παθήσεις.
Αλλά τώρα, το μέλλον αυτής της δωρεάν για εσάς κάλυψης κρέμεται από μια κλωστή, εξαιτίας μιας δικαστικής υπόθεσης που εξελίσσεται από το Τέξας μέχρι το Ανώτατο Δικαστήριο. Τίποτα δεν έχει αλλάξει ακόμη για τους ασθενείς. Αυτή τη στιγμή, αυτού του είδους η περίθαλψη εξακολουθεί να είναι διαθέσιμη χωρίς κόστος. Αλλά, αυτό μπορεί να αλλάξει στο μέλλον, ανάλογα με το πώς θα εξελιχθεί η δικαστική υπόθεση. Ορισμένοι ή όλοι οι ασθενείς θα μπορούσαν να αρχίσουν να πληρώνουν ξανά -ακόμη και αν νέες έρευνες δείχνουν ότι πραγματικά θα μπορούσαν να ωφεληθούν. Δύο από τους κορυφαίους εθνικούς εμπειρογνώμονες σε αυτό το θέμα είναι καθηγητές του Πανεπιστημίου του Μίσιγκαν που μελετούν τις κλινικές, ισότιμες, οικονομικές και νομικές επιπτώσεις της αμερικανικής υγειονομικής περίθαλψης. Ο ένας – ιατρός – βοήθησε στον σχεδιασμό, την εφαρμογή και την αξιολόγηση της παροχής προληπτικών υπηρεσιών χωρίς κόστος. Ο άλλος – ένας δικηγόρος – είναι ειδικός στα νομικά ζητήματα που περιβάλλουν αυτή την υπόθεση, η οποία θα μπορούσε δυνητικά να επηρεάσει πάνω από 150 εκατομμύρια Αμερικανούς. Και οι δύο θέλουν να γνωρίζουν περισσότεροι άνθρωποι τι συμβαίνει και τι μπορεί να σημαίνει η έκβαση της νομικής αμφισβήτησης για όσους λαμβάνουν σήμερα αυτές τις υπηρεσίες χωρίς κόστος. “Η υπόθεση αυτή ενέχει τη δυνατότητα να δημιουργήσει ένα εμπόδιο σε εξετάσεις διαλογής που ενδεχομένως να αλλάζουν τη ζωή, αλλά υπάρχει μια πιθανή μονοσήμαντη νομοθετική λύση που θα μπορούσε να διατηρήσει την πρόσβαση χωρίς κόστος”, δήλωσε ο A. Mark Fendrick, M.D., καθηγητής εσωτερικής ιατρικής στο Michigan Medicine και διευθυντής του Κέντρου Σχεδιασμού Ασφαλιστικών Υπηρεσιών με βάση την Αξία. Ο ίδιος και ο καθηγητής της Νομικής Σχολής του U-M, Nicholas Bagley, J.D., ανησυχούν ότι η δικαστική υπόθεση θα μπορούσε ουσιαστικά να οδηγήσει σε “πάγωμα” των δωρεάν προληπτικών υπηρεσιών, πράγμα που θα μπορούσε να σημαίνει ότι λιγότεροι άνθρωποι θα τις λαμβάνουν λόγω του κόστους που θα τους κοστίσει. Αλλά, έχουν επίσης θέσει το ενδεχόμενο μιας “διόρθωσης” που θα μπορούσαν να θεσπίσουν οι πολιτείες και το Κογκρέσο για να μην συμβεί αυτό σε ορισμένους ή σε όλους τους Αμερικανούς.
Το πιθανό πάγωμα
Η εν λόγω δικαστική υπόθεση, που ονομάζεται Braidwood εναντίον Becerra, επικεντρώνεται στο μέρος του Προσιτού Νόμου για την Περίθαλψη (Affordable Care Act) που απαιτεί από τις περισσότερες ιδιωτικές εταιρείες ασφάλισης υγείας και τα προγράμματα που αγοράζουν οι πολίτες μέσω εθνικών ή κρατικών αγορών να καλύπτουν το πλήρες κόστος ορισμένων προληπτικών υπηρεσιών υγείας. Αυτό σημαίνει ότι οι ασθενείς δεν πληρώνουν τίποτα για τις εξετάσεις, τα τεστ και τους τύπους συμβουλών υγείας με στόχο την πρόληψη που έχουν κερδίσει κορυφαίες συστάσεις για συγκεκριμένες ομάδες ανθρώπων. Η απαίτηση ξεκίνησε το 2010 με έναν κατάλογο μερικών δεκάδων στοιχείων, τα οποία θα εξακολουθήσουν να καλύπτονται ανεξάρτητα από την τελική δικαστική απόφαση. Ο κατάλογος αυξήθηκε σε περισσότερα από 90 στοιχεία τα τελευταία 13 χρόνια, καθώς, νέες έρευνες έδειξαν ποια προληπτική φροντίδα προσφέρει το μεγαλύτερο όφελος σε άτομα συγκεκριμένων ηλικιών ή με συγκεκριμένους κινδύνους για την υγεία. Τα στοιχεία που προστέθηκαν από το 2010 και μετά, καθώς και οι αλλαγές στα αρχικά στοιχεία, είναι αυτά που ενδεχομένως επηρεάζονται από τη δικαστική υπόθεση. Ο Fendrick και η ομάδα του συνέταξαν έναν κατάλογο γρήγορης αναφοράς με λεπτομέρειες σχετικά με το πώς η δικαστική υπόθεση μπορεί να εφαρμοστεί σε κάθε ένα από αυτά, και δημοσίευσαν σχετικό άρθρο στο περιοδικό Προμετωπίδα των Υποθέσεων Υγείας Health Affairs Forefront.
Τρία παραδείγματα:
- Πίσω στο 2010, οι διαγνωστικές εξετάσεις για την ανίχνευση πρώιμων ενδείξεων καρκίνου του παχέος εντέρου ήταν δωρεάν για άτομα ηλικίας 50 έως 75 ετών. Πριν από δύο χρόνια, αυτό επεκτάθηκε σε άτομα ηλικίας 45 έως 49 ετών. Εάν η απόφαση του Braidwood επικυρωθεί, οι ασφαλιστικές εταιρείες θα μπορούσαν να σταματήσουν να καθιστούν δωρεάν τις εν λόγω εξετάσεις για τους πάνω από 20 εκατομμύρια Αμερικανούς ηλικίας 45-49 ετών.
- Πίσω στο 2010, ο δωρεάν έλεγχος για τον ιό της ηπατίτιδας C δεν ήταν στον κατάλογο. Αλλά, καθώς η συνεχιζόμενη έρευνα έδειξε τη δύναμη των νέων φαρμάκων που μπορούν να καθαρίσουν αυτή τη μόλυνση και να αποτρέψουν την ηπατική ανεπάρκεια, το 2020 όλοι οι ενήλικες έως 79 ετών έγιναν επιλέξιμοι για δωρεάν εξέταση ελέγχου για να δουν αν ο ιός κρύβεται σιωπηλά στο σώμα τους. Εάν ισχύσει η σημερινή απόφαση του Braidwood, δεν θα απαιτείται δωρεάν εξέταση για τον HCV.
- Μόλις πρόσφατα, οι μαστογραφίες για τις γυναίκες άνω των 40 ετών έλαβαν την προκαταρκτική σφραγίδα έγκρισης που θα μπορούσε να οδηγήσει στο να γίνονται δωρεάν κάθε δεύτερο χρόνο – όπως ακριβώς οι μαστογραφίες για τις γυναίκες άνω των 50 ετών από το 2010, βάσει σύστασης του 2009. Ως αποτέλεσμα, τα 22 εκατομμύρια γυναίκες ηλικίας 40-50 ετών ενδέχεται να χρειαστεί να πληρώσουν από την τσέπη τους για τον έλεγχο του καρκίνου του μαστού, εάν τα δικαστήρια συμφωνήσουν με τους ενάγοντες.
Γιατί συμβαίνει αυτό;
Η απαίτηση ξεκίνησε το 2010 με έναν κατάλογο μερικών δεκάδων αντικειμένων, τα οποία θα εξακολουθήσουν να καλύπτονται ανεξάρτητα από την τελική δικαστική απόφαση. Ο κατάλογος αυξήθηκε σε περισσότερα από 90 στοιχεία τα τελευταία 13 χρόνια, καθώς νέες έρευνες έδειξαν ποια προληπτική φροντίδα προσφέρει το μεγαλύτερο όφελος σε άτομα συγκεκριμένων ηλικιών ή με συγκεκριμένους κινδύνους υγείας. Τα στοιχεία που προστέθηκαν από το 2010 και μετά, καθώς και οι αλλαγές στα αρχικά στοιχεία, είναι αυτά που ενδεχομένως επηρεάζονται από τη δικαστική υπόθεση. Ο Fendrick και η ομάδα του συνέταξαν έναν κατάλογο γρήγορης αναφοράς με λεπτομέρειες σχετικά με το πώς η δικαστική υπόθεση μπορεί να εφαρμοστεί σε κάθε ένα από αυτά, και δημοσίευσαν σχετικό άρθρο στο περιοδικό Προμετωπίδα Υποθέσεων Υγείας Health Affairs Forefront.
Η υπόθεση του Τέξας κατατέθηκε από παρόχους υπηρεσιών υγείας που αντιτίθενται σε μια απαίτηση του 2019, σύμφωνα με την οποία οι ασθενείς -οι περισσότεροι από τους οποίους είναι ομοφυλόφιλοι ή αμφιφυλόφιλοι άνδρες- πρέπει να έχουν δωρεάν πρόσβαση σε φάρμακα που μπορούν να τους αποτρέψουν από το να μολυνθούν από τον ιό HIV, τον ιό που προκαλεί το AIDS. Παρόλο που οι εν λόγω πάροχοι δεν προσφέρουν οι ίδιοι περίθαλψη που σχετίζεται με τον HIV, κατέθεσαν αίτηση για να εμποδίσουν οποιονδήποτε να τη λάβει δωρεάν. Βασίζουν την υπόθεσή τους σε ένα νομικό επιχείρημα σχετικά με τον τρόπο με τον οποίο ορισμένοι από τους εμπειρογνώμονες που συνιστούν προληπτικές υπηρεσίες διορίζονται στις θέσεις τους. Ο Bagley το εξήγησε σε αυτό το σύντομο βίντεο. Αν οι ενάγοντες τελικά επικρατήσουν στο δικαστήριο, αυτό θα μπορούσε να “παγώσει” ολόκληρο τον κατάλογο των δωρεάν υπηρεσιών σαν να ήταν πάλι το 2010. Μόνο οι ασθενείς που ήταν επιλέξιμοι για μια δωρεάν υπηρεσία πριν από 13 χρόνια θα μπορούσαν να τη λάβουν, και δεν θα μπορούσαν να προστεθούν νέα άτομα βάσει νέων ερευνών. “Θα ήταν σαν να γυρνάμε το ιατρικό ρολόι του έθνους πίσω και να μην του επιτρέπουμε να προχωρήσει”, δήλωσε ο Fendrick.
Η υπόθεση καταλήγει σε ένα νομικό επιχείρημα σχετικά με τους τρεις τρόπους με τους οποίους οι προληπτικές υπηρεσίες μπορούν να γίνουν δωρεάν βάσει του νόμου περί προσιτής περίθαλψης.
- Ο ένας είναι να κερδίσουν βαθμολογία Α ή Β για συγκεκριμένους τύπους ατόμων από μια ανεξάρτητη ομάδα εμπειρογνωμόνων που ονομάζεται Ομάδα Εργασίας Προληπτικών Υπηρεσιών των ΗΠΑ, η οποία αξιολογεί την έρευνα και δίνει τις κορυφαίες συστάσεις της μόνο όταν τα αποδεικτικά στοιχεία για το όφελος είναι ισχυρά. Εκτός από την έγκριση νέων υπηρεσιών, η Ομάδα Δράσης επικαιροποιεί τακτικά τις συστάσεις της με βάση τις πιο πρόσφατες έρευνες, όπως συνέβη για τα παραδείγματα του ελέγχου για τον καρκίνο του παχέος εντέρου και του ιού της ηπατίτιδας C.
“Ο δικαστής του Τέξας έκρινε συγκεκριμένα ότι επειδή τα μέλη της USPSTF δεν έχουν διοριστεί με τον σωστό τρόπο, δεν μπορούν να λαμβάνουν συνταγματικές αποφάσεις, και ως εκ τούτου οι συστάσεις τους Α και Β που υποτίθεται ότι πρέπει να ακολουθούν οι εργοδότες και οι ασφαλιστές για την παροχή μηδενικής κάλυψης για προληπτική περίθαλψη είναι αντισυνταγματικές και άκυρες”, δήλωσε ο Bagley. “Ο δικαστής έκρινε ότι αυτό δεν ισχύει μόνο για τους ενάγοντες που κατέθεσαν την αγωγή αντιτιθέμενοι σε μία μόνο σύσταση για την πρόληψη της μετάδοσης του HIV, αλλά ισχύει για όλους και για όλες τις συστάσεις της ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΉΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΟΡΓΑΝΩΣΗΣ USPSTF”, πρόσθεσε. “Και αυτό, φυσικά, πυροδότησε μια προσπάθεια της ομοσπονδιακής κυβέρνησης να αναστείλει την απόφασή του, ενώ οι εφέσεις θα μπορούσαν να φτάσουν μέχρι το Ανώτατο Δικαστήριο των ΗΠΑ”.
- Οι άλλοι δύο τρόποι με τους οποίους μια υπηρεσία μπορεί να γίνει δωρεάν είναι να εγκριθεί από μια ομοσπονδιακή υπηρεσία που ονομάζεται HRSA για υπηρεσίες που απευθύνονται ειδικά σε γυναίκες ή παιδιά, ή στην περίπτωση των εμβολίων να συστηθεί από μια ομάδα συμβούλων της ομοσπονδιακής κυβέρνησης που ονομάζεται ACIP.
Η δικαστική υπόθεση μπορεί να μην επηρεάσει αυτούς τους δύο τρόπους, αν και υπάρχει κάποια πιθανότητα να επηρεάσει. Ο έλεγχος των γεννήσεων είναι ένα παράδειγμα προληπτικής υπηρεσίας που θα μπορούσε να επιστρέψει στην ύπαρξη συμμετοχής στο κόστος για τους ασθενείς, εάν συμπεριληφθούν υπηρεσίες εγκεκριμένες από την HRSA.
Οι πιθανές διορθώσεις
Μπορεί να χρειαστούν δύο χρόνια για να φτάσει η υπόθεση Braidwood σε απόφαση του Ανώτατου Δικαστηρίου. Εν τω μεταξύ, ορισμένες πολιτείες, όπως το Μίσιγκαν, έχουν δηλώσει ότι θα εξακολουθήσουν να απαιτούν την κάλυψη αυτών των υπηρεσιών χωρίς συμμετοχή στο κόστος για τα ασφαλιστικά προγράμματα στα οποία έχουν την εξουσία – αλλά αυτό δεν περιλαμβάνει πολλά ασφαλιστικά προγράμματα που διαχειρίζονται εταιρείες και πληρώνονται απευθείας από τους εργοδότες. Μεγάλες ασφαλιστικές εταιρείες δήλωσαν επίσης ότι θα συνεχίσουν να τιμούν την δωρεάν κάλυψη για τις υπηρεσίες που προηγουμένως έλαβαν αξιολογήσεις USPSTF Α ή Β, ενώ η υπόθεση κινείται στα δικαστήρια. Ωστόσο, δεν είναι βέβαιο αν τα προγράμματα θα καλύπτουν νέες συστάσεις -όπως αυτή που προβλέπει την έναρξη του ελέγχου για τον καρκίνο του μαστού στην ηλικία των 40 ετών αντί των 50- χωρίς κόστος, ενώ η υπόθεση βρίσκεται στο στάδιο της εκδίκασης. Εάν τα δικαστήρια αποφανθούν υπέρ των εναγόντων, δεν θα πρέπει να καλύψουν το πλήρες κόστος οποιωνδήποτε υπηρεσιών που θα συνιστώνται μετά το 2010. Ακόμη και αν το κάνουν, θα μπορούν να καθυστερήσουν την αλλαγή της κάλυψής τους αντί να πρέπει να κάνουν την αλλαγή εντός ενός έτους από μια νέα σύσταση, όπως πρέπει να κάνουν τώρα. Ο Φέντρικ ανησυχεί ότι αυτό θα σημαίνει κόστος για ορισμένους ανθρώπους – για παράδειγμα, άτομα με προγράμματα ασφάλισης υγείας με υψηλή έκπτωση ή άτομα που εμπίπτουν σε μια ομάδα που προστίθεται πρόσφατα σε μια υπάρχουσα σύσταση. Σύμφωνα με πρόσφατη έρευνα καταναλωτών, το 37% των ενηλίκων δήλωσε ότι “σίγουρα” ή “πιθανώς” αναμένει να καθυστερήσει ή να αποφύγει την υγειονομική περίθαλψη λόγω του δυνητικού κόστους μετά την απόφαση, και τουλάχιστον 2 στους 5 ενήλικες δήλωσαν ότι δεν είναι πρόθυμοι να πληρώσουν για προληπτικές υπηρεσίες που σήμερα καλύπτονται πλήρως από το ACA. “Χρειαζόμαστε κάποια επιβεβαίωση ή εγγύηση που θα άρει κάθε σύγχυση και θα ενημερώνει τα άτομα ότι θα συνεχίσουν να λαμβάνουν δωρεάν αυτές τις σημαντικές προληπτικές υπηρεσίες”, δήλωσε. “Η ουσία αυτού του ζητήματος είναι ότι, σύμφωνα με την απόφαση του Τέξας, πρέπει να είσαι πράκτορας της ομοσπονδιακής κυβέρνησης για να χαράξεις πολιτική, και η USPSTF δεν είναι κυβερνητική υπηρεσία”.
Ένας τρόπος για να διορθωθεί αυτό θα ήταν το Κογκρέσο να περάσει μια διάταξη μίας γραμμής που να συνιστά ή να απαιτεί από τον ομοσπονδιακό υπουργό Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών να εγκρίνει οποιεσδήποτε συστάσεις που λαμβάνουν Α ή Β από την USPSTF. Δεδομένου ότι ο υπουργός είναι ένας ομοσπονδιακά διορισμένος ρόλος, η έγκρισή του θα είχε ισχύ νόμου. Δεδομένου ότι μέλη και των δύο πολιτικών κομμάτων έχουν προηγουμένως εκφράσει την υποστήριξή τους για αυτό το μέρος του νόμου περί προσιτής περίθαλψης, αυτό μπορεί να είναι εφικτό, δήλωσε ο Fendrick. Δεν είναι μια τέλεια λύση, αλλά μπορεί να έχει διακομματική απήχηση, δεδομένου ότι κάθε πρόεδρος έχει τη δυνατότητα να διορίσει έναν υπουργό Υγείας και Πρόνοιας, ο οποίος θα μπορούσε να αποφασίσει να μην εγκρίνει συστάσεις για την κάλυψη συγκεκριμένων υπηρεσιών, αν η κάλυψη των υπηρεσιών αυτών χωρίς κόστος βρίσκει αντίθετα τα μέλη του πολιτικού κόμματος του προέδρου. Το ίδιο σενάριο ανάμειξης της πολιτικής με την προληπτική υγεία θα μπορούσε να συμβεί εάν τα δικαστήρια αποφασίσουν ότι οι εγκεκριμένες από την HRSA υπηρεσίες για γυναίκες και παιδιά και τα εμβόλια που συνιστώνται από την ACIP δεν μπορούν να εξεταστούν χωριστά από τις υπηρεσίες που συνιστώνται από την USPSTF. Αυτό προσπάθησαν να πείσουν τον δικαστή να αποφανθεί οι άνθρωποι που κατέθεσαν τη δικαστική υπόθεση στο Τέξας. “Εάν μελλοντικές δικαστικές αποφάσεις επαναφέρουν τις προληπτικές υπηρεσίες που έχουν επιλεγεί από αυτούς τους δύο πρόσθετους οργανισμούς στην εξέταση, τότε η πιθανότητα διακομματικής υποστήριξης για την ψήφιση νομοθεσίας που θα διασφαλίζει την κάλυψη χωρίς κόστος αυτών των βασικών προληπτικών υπηρεσιών γίνεται ακόμη λιγότερο πιθανή”, δήλωσε ο Fendrick. “Και αυτό θα αυξήσει τον κίνδυνο φραγμών στην περίθαλψη και την επακόλουθη ανισότητα”.
