NHS: Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις για το “φαινόμενο κατώτατου ορίου” στις προσπάθειες των αγγλικών νοσοκομείων να συμμορφωθούν με το πρότυπο παραπομπής στη θεραπεία των 18 εβδομάδων, καταλήγει μια μακροπρόθεσμη ανάλυση δεδομένων της απόδοσης έναντι του στόχου, που δημοσιεύτηκε στο διαδίκτυο στο περιοδικό Ποιότητα & Ασφάλεια BMJ (BMJ Quality & Safety). Ο στόχος εστίασε τη δραστηριότητα στην ικανοποίηση της απαίτησης ορίου για τους ασθενείς στη λίστα αναμονής μετά την οποία εξαλείφθηκε – το λεγόμενο αποτέλεσμα κατωφλίου – αντί να υποκινήσει διάχυτη βελτίωση στην πράξη, δείχνει η ανάλυση. Η κλινική ανάγκη μπορεί να είναι δευτερεύον ζήτημα για την επίτευξη του στόχου, προτείνουν οι ερευνητές. Το 2012, εισήχθη στην Αγγλία μια παραπομπή σε πρότυπο θεραπείας διάρκειας 18 εβδομάδων. Αυτό όριζε ότι σε οποιοδήποτε σημείο τουλάχιστον το 92% των ασθενών που χρειάζονται νοσοκομειακή περίθαλψη θα έπρεπε να περιμένουν για λιγότερο από 18 εβδομάδες. Αλλά το πώς αυτός ο στόχος επηρεάζει τα νοσοκομεία που είναι κοντά στο να τον επιτύχουν και όχι εκείνα που τον έχουν ήδη εκπληρώσει ή δεν το έχουν επιτύχει πολύ δεν είναι ξεκάθαρο.
Για να προσπαθήσουν να το μάθουν, οι ερευνητές εξέτασαν αναδρομικά τα διαθέσιμα στο κοινό μηνιαία δεδομένα σχετικά με τους χρόνους αναμονής θεραπείας και για τα 144 μη εξειδικευμένα νοσοκομεία του Εθνικού Συστήματος Υγείας NHS στην Αγγλία μεταξύ Ιανουαρίου 2016 και Σεπτεμβρίου 2021. Η θεραπεία καλύπτει την εισαγωγή στο νοσοκομείο, χειρουργική επέμβαση, έναρξη μιας σειράς φαρμάκων, τοποθέτηση ιατρικής συσκευής, συμφωνία παρακολούθησης της κατάστασης για να διαπιστωθεί εάν απαιτείται περαιτέρω θεραπεία ή λήψη συμβουλών από κλινικό ιατρό για τον τρόπο διαχείρισης μιας πάθησης. Ανέλυσαν τους χρόνους αναμονής για όλους τους ασθενείς και στη συνέχεια το επανέλαβαν για 13 συγκεκριμένες ομάδες θεραπείας: καρδιολογία, καρδιοθωρακικό, δερματολογία, ΩΡΥΛΑ, Γαστρεντερολογία, γενική χειρουργική, γυναικολογία, νευροχειρουργική, οφθαλμολογία, στοματική εγχείρηση, πλαστική χειρουργική, τραύμα και ορθοπεδική, και ουρολογία. Ένα φαινόμενο κατωφλίου εμφανίζεται ως μια ακίδα στα δεδομένα, γνωστή ως ασυνέχεια, που εμφανίζεται γύρω από το όριο του στόχου, εξηγούν οι ερευνητές. Η ανάλυσή τους έδειξε ότι το ποσοστό των νοσοκομειακών καταπιστευμάτων του NHS που πληρούσαν τον στόχο επιδεινώθηκε με την πάροδο του χρόνου, μειώνοντας από 92% το 2015–16 σε 64% το 2021–22. Ομοίως, το ποσοστό των καταπιστευμάτων όπου οι ασθενείς περίμεναν λιγότερο από 18 εβδομάδες μειώθηκε σταδιακά μετά την αφαίρεση το 2016–17 της οικονομικής κύρωσης για παραβίαση του προτύπου. Στη συνέχεια, έπεσε απότομα κατά την πρώιμη φάση της COVID-19 το 2020-21 πριν ανακάμψει σταδιακά. Υπήρχαν ισχυρές ενδείξεις για μια επίδραση κατωφλίου μέχρι το 2019–20, παρά τη μείωση του αριθμού των νοσοκομειακών καταπιστεύσεων που πληρούσαν τον στόχο. Τα στοιχεία έδειξαν επανειλημμένα μια μεγάλη άνοδο στον αριθμό των καταπιστεύσεων που πληρούσαν ακριβώς το όριο του στόχου 92% για το πρότυπο των 18 εβδομάδων, ακολουθούμενη από μια απότομη πτώση μετά την επίτευξη του στόχου. Αυτό υποδηλώνει ότι ορισμένα καταπιστεύματα αντιμετωπίζουν τον ελάχιστο αριθμό ασθενών που περιμένουν κάτω από 18 εβδομάδες για ν α συμμορφωθούν με το πρότυπο, λένε οι ερευνητές. Η επίδραση του ορίου εξαφανίστηκε μόνο τα οικονομικά έτη 2020–21 και 2021–22, όταν η πανδημία COVID-19 κατέστησε ουσιαστικά αδύνατο για τα περισσότερα νοσοκομεία να επιτύχουν τον στόχο. Τα νοσοκομεία κοντά στον στόχο πιθανότατα ενεργούν για να τον καθαρίσουν, ενώ εκείνα που βρίσκονται πιο μακριά από τον στόχο δεν ενοχλούν, με το σκεπτικό ότι θα ήταν μάταιο να το κάνουν, προτείνουν οι ερευνητές. Αναγνωρίζουν ότι η μελέτη δεν σχεδιάστηκε για να διερευνήσει τα ερεθίσματα συμπεριφοράς και τα κίνητρα που θα μπορούσαν να εξηγήσουν την επίδραση του ορίου. Ωστόσο, καταλήγουν στο συμπέρασμα: «Τα ευρήματά μας υποδεικνύουν ότι τα καταπιστεύματα των νοσοκομείων μπορούν να επιλέξουν ποιον θα θεραπεύσουν με βάση τον στόχο αντί της κλινικής ανάγκης, καθώς ο στόχος δεν παρέχει καμία ενθάρρυνση για τη θεραπεία ασθενών που περίμεναν μόνο για μικρό χρονικό διάστημα ή που έχουν ήδη περάσει την Αναμονή 18 εβδομάδων.” Οι στόχοι απόδοσης είναι συνηθισμένοι στο Εθνικό Σύστημα ΥγείαςNHS, προσθέτουν. Αλλά προειδοποιούν, “Οι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής θα πρέπει να είναι προσεκτικοί στη χρήση των στόχων. Δεύτερον, εάν χρησιμοποιούνται στόχοι, τότε οι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής θα πρέπει να εξετάζουν τακτικά για τις επιπτώσεις κατωφλίου. Τρίτον, οι στόχοι θα πρέπει να σχεδιάζονται προσεκτικά για να μετριάζουν τις επιπτώσεις κατωφλίου.” Σε ένα συνδεδεμένο άρθρο, ο Nigel Edwards, διευθύνων σύμβουλος της δεξαμενής σκέψης για την υγεία, Nuffield Trust, στο Λονδίνο, λέει ότι ενώ οι στόχοι μπορούν να είναι αποτελεσματικοί και χρήσιμοι για τη δημόσια λογοδοσία, η μελέτη «συμμετέχει σε μια μακρά λιτανεία παραδειγμάτων του ακούσιου αντίκτυπου στόχων». Εξηγεί, «Η πιο βιώσιμη προσέγγιση για την επίτευξη ενός στόχου είναι ο επανασχεδιασμός των διαδικασιών και η εκ νέου ευθυγράμμιση των πόρων για να διασφαλιστεί ότι οι στόχοι επιτυγχάνονται ως υποπροϊόν ενός καλά σχεδιασμένου συστήματος. “Ωστόσο, εάν δεν υπάρχουν επαρκείς πόροι – για παράδειγμα, στην περίπτωση λιστών αναμονής όπου η ζήτηση υπερβαίνει τη χωρητικότητα ή ο οργανισμός δεν έχει τις δεξιότητες και τους πόρους για να αναλάβει μια σημαντική αναθεώρηση των διαδικασιών και των τρόπων εργασίας – μπορεί να ληφθούν λιγότερο επιθυμητές προσεγγίσεις. ” Αυτές περιλαμβάνουν την απαίτηση μη βιώσιμων επιπέδων εργασίας από το προσωπικό για την επίτευξη του στόχου, αποκλείοντας σχεδόν οτιδήποτε άλλο και «παιχνίδι» των στόχων, κάτι που μπορεί να οδηγήσει σε έναν αγώνα εξοπλισμών ολοένα και πιο περίπλοκων κανόνων που έχουν σχεδιαστεί για την εξάλειψη της πρακτικής, προτείνει.
Το Εθνικό Σύστημα Υγείας NHS έχει επικεντρωθεί συχνά στους στόχους εισόδου και όχι στα αποτελέσματα και στην προώθηση της «επίτευξης των αριθμών» για την καλύτερη κατανόηση του προβλήματος και συχνά χωρίς να εμπλέκονται οι υπεύθυνοι για την παράδοση, προσθέτει. “Η εμπειρία από τη χρήση στόχων στο αγγλικό Εθνικό Σύστημα Υγείας NHS, όπως αποδεικνύεται από τους συγγραφείς της μελέτης και πολλούς άλλους ερευνητές, υποδηλώνει ότι η υπερβολική εξάρτηση από έναν μικρό αριθμό μέτρων υψηλού προφίλ είναι επικίνδυνη. Μια πλουσιότερη εικόνα για το πως το να μετριέται το σύστημα λειτουργεί και πως το προσωπικό και οι διευθυντές του συμπεριφέρονται και έχουν κίνητρα είναι απαραίτητο για βιώσιμη μακροπρόθεσμη αλλαγή», γράφει. “Τα αποτελεσματικά συστήματα βελτίωσης της απόδοσης δεν μπορούν να χτιστούν αποκλειστικά σε στόχους, αλλά χρειάζονται μεγάλη διαχειριστική κρίση. Το σύστημα βελτίωσης και οι τοπικές ομάδες που προσφέρουν βελτίωση χρειάζονται και οι δύο τη διαχειριστική ικανότητα να κάνουν καλές κρίσεις για να αποφύγουν τα ζητήματα του παιχνιδιού, της υπερβολικής υπόσχεσης και άλλων διεστραμμένων τρόπων επιδίωξης της μέτρησης χωρίς να λείπει η ουσία», καταλήγει.
