ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ
Ο κ. Ιωάννης Μπαλταδάκης Διευθυντής της Αιματολογικής Κλινικής και της Μονάδας Μεταμόσχευσης Μυελού των Οστών του Νοσοκομείου «Ευαγγελισμός» μίλησε στην εκπομπή Opinion Health του healthweb.gr για τις πρόσφατες εξελίξεις σχετικά με τη θεραπευτική αντιμετώπιση του λεμφώματος αλλά και άλλων αιματολογικών κακοηθειών, με αφορμή την παγκόσμια ημέρα κατά του καρκίνου που είναι σήμερα, 4 Φεβρουαρίου.
Κύριε Μπαλταδάκη ποιες είναι οι εξελίξεις σχετικά με τη θεραπευτική αντιμετώπιση τόσο του λεμφώματος αλλά και άλλων αιματολογικών κακοηθειών;
Νομίζω η πιο σημαντική εξέλιξη που έχει συμβεί μέσα στα τελευταία 10-15 χρόνια είναι η ανάπτυξη θεραπειών που μας επιτρέπουν να αντιμετωπίζουμε με μεγαλύτερη ειδικότητα αιματολογικά νοσήματα, επειδή αυτές οι θεραπείες στοχεύουν είτε στους γενετικούς μηχανισμούς είτε στα αντιγόνα που εκφράζονται από τα νεοπλασματικά νοσήματα του αίματος, με αποτέλεσμα να μειώνεται σταδιακά ο ρόλος της χημειοθεραπείας και να αυξάνεται η εφαρμογή αυτών των νεότερων θεραπειών που έχουν πραγματικά ιδιαίτερα σημαντικά αποτελέσματα.
Ποιες είναι αυτές οι θεραπείες;
Αυτές οι θεραπείες είναι είτε νεότεροι παράγοντες που στοχεύουν στους γενετικούς μηχανισμούς των αιματολογικών νοσημάτων, είτε μονοκλωνικά αντισώματα που στρέφονται έναντι συγκεκριμένων αντιγόνων που εκφράζονται από τα νεοπλασματικά κύτταρα και τελευταία μία πάρα πολύ σημαντική εξέλιξη είναι και οι κυτταρικές θεραπείες.
Οι θεραπείες με CAR-T;
Ναι, οι κυτταρικές θεραπείες κυρίως αυτή τη στιγμή αφορούν σε αυτά τα CAR λεμφοκύτταρα, τα οποία είναι λεμφοκύτταρα που προέρχονται είτε από τον ίδιο τον ασθενή είτε από κάποιον υγιή δότη, κυρίως από τον ασθενή αυτή τη στιγμή, και τα οποία τροποποιούνται γενετικά στο εργαστήριο έτσι ώστε να αναγνωρίζουν τα κύτταρα της νόσου και να μπορούν να τα καταστρέφουν.
Πόσοι είναι οι ασθενείς αυτή τη στιγμή που έχουν λάβει την θεραπεία στην Ελλάδα;
Υπολογίζω ότι είναι περίπου, πλησιάζουμε τους 50 ασθενείς που έχουν λάβει αυτή τη θεραπεία και στα 3 κέντρα στα οποία άρχισαν αυτές οι θεραπείες, δύο κέντρα για ενήλικες, τον «Ευαγγελισμό» και το νοσοκομείο «Παπανικολάου» στη Θεσσαλονίκη και ένα παιδιατρικό κέντρο, στο νοσοκομείο παίδων «Αγία Σοφία» και το ογκολογικό κέντρο «Μαριάννα Βαρδινογιάννη» και τελευταία βέβαια προστέθηκε άλλο ένα κέντρο, στο «Αττικόν» νοσοκομείο το οποίο άρχισε να διενεργεί αυτές τις θεραπείες. Οπότε ο αριθμός των ασθενών πρόκειται να αυξηθεί με την πάροδο του χρόνου σημαντικά.
Οι θεραπείες με CAR κύτταρα χρησιμοποιούνται και για την αντιμετώπιση του λεμφώματος;
Χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση κυρίως, η πιο συχνή ένδειξη είναι η αντιμετώπιση λεμφωμάτων. Εδώ θα κάνω μία παρένθεση, τα λεμφώματα, ειδικά η πιο συχνή κατηγορία των λεμφωμάτων που είναι τα λεμφώματα από μεγάλα Β-Λεμφοκύτταρα, αυτά είναι πλέον ιάσιμα σε ένα ποσοστό 60% με τις συμβατικές, με το συμβατικό συνδυασμό χημειοθεραπείας και ανοσοθεραπείας. Όμως σε ένα ποσοστό 40% δεν επιτυγχάνεται ο έλεγχος της νόσου. Και αυτό ήταν μέχρι πρόσφατα μία ιατρική ανάγκη που δεν είχε καλυφθεί. Εδώ λοιπόν έγκειται ο ρόλος των CAR λεμφοκυττάρων τα οποία έχουν αποδειχθεί τα τελευταία χρόνια μία πολύ αποτελεσματική θεραπεία γι’ αυτούς τους ασθενείς των οποίων το νόσημα δεν ελέγχεται με τη συμβατική θεραπεία και επιτυγχάνουν και είναι αποτελεσματικά και από ότι δείχνουν τα αποτελέσματα μακροπρόθεσμα τουλάχιστον το 40% των ασθενών μπορεί να ιαθεί με αυτές τις θεραπείες.
Σε ποιες ηλικίες κυρίως είναι πιο αποτελεσματικές οι θεραπείες αυτές; Ενδείκνυται και για παιδιά;
Στα παιδιά κυρίως το νόσημα το οποίο θεραπεύεται με CAR λεμφοκύτταρα είναι μία μορφή οξείας λευχαιμίας, η οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία που είναι η συχνότερη λευχαιμία της παιδικής ηλικίας, η οποία είναι μεν ιάσιμη σε μεγάλο ποσοστό, περίπου 90% με την τρέχουσα θεραπεία, όμως στο 10%-20% των παιδιών που δεν γίνονται καλά με την καθιερωμένη θεραπεία, τα CAR λεμφοκύτταρα έχουν πολύ αξιόλογη δράση, επιτυγχάνεται ανταπόκριση στο 80% περίπου των περιπτώσεων αυτών και τουλάχιστον τα μισά από αυτά τα παιδιά μπορούν να γίνουν καλά μόνο με αυτή τη θεραπεία, ενώ τα υπόλοιπα μπορεί το αποτέλεσμα της κυτταρικής θεραπείας να εδραιωθεί, να σταθεροποιηθεί με μία μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων από υγιή δότη, με αποτέλεσμα να έχουμε μεγαλύτερες πιθανότητες να επιτύχουμε τελικά την ίαση. Στα παιδιά λοιπόν η ένδειξη αυτή τη στιγμή είναι η οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία, στους ενήλικες για τους μεν νεαρούς ενήλικες είναι ένδειξη, υπάρχει και η ένδειξη της οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας που επεκτείνεται πλέον σήμερα ηλικιακά και σε μεγαλύτερες ηλικίες αλλά κύρια ένδειξη είναι τα λεμφώματα.
Πρακτικά κύριε Μπαλταδάκη πως γίνεται η διαχείριση των ασθενών με λέμφωμα; Δηλαδή από τη στιγμή που θα γίνει η διάγνωση μέχρι και την έναρξη της θεραπείας;
Από τη στιγμή που θα γίνει η διάγνωση και θα καθοριστεί ο ιστολογικός τύπος του λεμφώματος που είναι πολύ σημαντικό, οι ασθενείς λαμβάνουν θεραπεία, η οποία θεραπεία είναι αυτό που λέμε ανοσοχημειοθεραπεία, δηλαδή είναι συνδυασμός ανοσοθεραπείας και χημειοθεραπείας. Η ανοσοθεραπεία κυρίως αναφέρεται σε μονοκλωνικά αντισώματα τα οποία αναγνωρίζουν κάποιο αντιγόνο του λεμφώματος και μπορούν έτσι να καταστρέψουν τα λεμφωματικά κύτταρα. Αν λοιπόν στο 60% περίπου των ασθενών αυτή η θεραπεία, η ανοσοχημειοθεραπεία, που έχει καθιερωθεί την τελευταία 20ετία επιτυγχάνει την ίαση της νόσου. Εάν όμως δεν επιτευχθεί η ίαση της νόσου, αν το λέμφωμα δηλαδή υποτροπιάσει ή αν δεν ανταποκριθεί στην αρχική θεραπεία πλέον σήμερα υπάρχει η κυτταρική θεραπεία, οπότε οι ασθενείς παραπέμπονται σε ένα από τα κέντρα στα οποία εφαρμόζεται η κυτταρική θεραπεία, που ουσιαστικά είναι μονάδες μεταμόσχευσης αιμοποιητικών κυττάρων. Εκεί γίνεται εκτίμηση του ασθενή και προγραμματίζεται γρήγορα να γίνει συλλογή λεμφοκυττάρων, να μαζέψουμε δηλαδή τα λεμφοκύτταρα του ασθενή με μία ειδική μέθοδο που λέγεται λευκαφαίρεση. Όταν λοιπόν τα λεμφοκύτταρα συλλεγούν αυτά αποστέλλονται στο κεντρικό εργαστήριο της εταιρείας που παρέχει τα παράγωγα της κυτταρικής θεραπείας, το οποίο κεντρικό εργαστήριο βρίσκεται είτε στην Αμερική αλλά τελευταία βρίσκονται αυτά τα εργαστήρια, έχουν δημιουργηθεί τέτοια κέντρα παραγωγής και στην Ευρώπη. Εκεί γίνεται γενετική τροποποίηση των λεμφοκυττάρων του κάθε ασθενή, ώστε αυτά τα λεμφοκύτταρα να εκφράζουν κάποιους υποδοχείς που να τους επιτρέπουν, να αναγνωρίζουν τα λεμφωματικά κύτταρα ή τα λευχαιμικά κύτταρα και να μπορούν να επιτεθούν για να τα καταστρέψουν. Αφού γίνει αυτή η τροποποίηση των λεμφοκυττάρων, τα κύτταρα επιστρέφουν στο μεταμοσχευτικό κέντρο και χορηγούνται, ο ασθενής εισάγεται στη μονάδα μεταμόσχευσης και λαμβάνει μία ήπια θεραπεία προετοιμασίας και στη συνέχεια λαμβάνει αυτά τα κύτταρα, τα δικά του κύτταρα δηλαδή που έχουν τροποποιηθεί γενετικά, τα οποία όταν πλέον εισέλθουν στον οργανισμό μπορούν και αναγνωρίζουν τα αντιγόνα που εκφράζονται στην επιφάνεια των νεοπλασματικών κυττάρων, πολλαπλασιάζονται τα λεμφοκύτταρα και μπορούν έτσι και καταστρέφουν τα νεοπλασματικά κύτταρα.
Πιστεύετε ότι μπορεί η θεραπεία αυτή, κάποια στιγμή, να αντικαταστήσει την χημειοθεραπεία;
Αυτό είναι ίσως πρόωρο να το πούμε αλλά σίγουρα υπάρχει η τάση αυτές οι θεραπείες, η ανοσοθεραπεία δηλαδή ή η κυτταρική θεραπεία να εφαρμόζεται σε πιο πρώιμη φάση της νόσου, ενδεχομένως και σαν πρώτη γραμμής θεραπεία, οπότε υπάρχει αυτή η προοπτική να αντικαταστήσει την χημειοθεραπεία αλλά αυτό πρέπει να αποδειχθεί από κλινικές μελέτες, οι οποίες τώρα σχεδιάζονται και βρίσκονται στο στάδιο του προγραμματισμού για την υλοποίησή τους.
Θα είναι μία πολύ σημαντική εξέλιξη αυτή. Πως αξιολογείτε τις μελλοντικές εξελίξεις στο πεδίο των κυτταρικών και γονιδιακών θεραπειών. Πιστεύετε ότι θα μπορούσε να υπάρχει επέκταση της χρήσης τους σε περισσότερα νοσήματα;
Κοιτάξτε, είναι αλήθεια ότι οι κυτταρικές και γονιδιακές θεραπείες που οι γονιδιακές θεραπείες είναι ένας ευρύτερος όρος αλλά περιλαμβάνουν και τις θεραπείες που χορηγούμε όπου χορηγείται, χρησιμοποιείται γενετικό υλικό για να θεραπεύσει γενετικά νοσήματα, κληρονομικά δηλαδή νοσήματα, όπως είναι οι αιμοσφαιρινοπάθειες, η μεσογειακή η μεσογειακή αναιμία, είναι γεγονός λοιπόν ότι αυτές οι θεραπείες και οι κυτταρικές θεραπείες που τις αναφέραμε πριν αλλά και οι γονιδιακές θεραπείες έχουν βρει εφαρμογές σε νοσήματα τα οποία χαρακτηρίζονται καταρχήν σπάνια νοσήματα, αλλά οι ενδείξεις τους στη συνέχεια επεκτείνονται και σε άλλα παρεμφερή αλλά ενδεχομένως και συχνότερα νοσήματα. Οπότε σίγουρα υπάρχει περιθώριο εξέλιξης και διεύρυνσης των εφαρμογών αυτών των θεραπειών.
Η εμπειρία των ίδιων των ασθενών που έλαβαν τις κυτταρικές και γονιδιακές θεραπείες πως είναι, πως βίωσαν την καινοτόμα αυτή θεραπευτική προσέγγιση;
Νομίζω ότι είναι μία θετική εμπειρία, γιατί οι ασθενείς αυτοί, που αυτή τη στιγμή έχουν ένδειξη για να λάβουν αυτή την θεραπεία είναι ασθενείς πολυθεραπευμένοι, όπως λέμε στην ιατρική, δηλαδή έχουν λάβει πολλές γραμμές θεραπείας συνήθως χημειοθεραπείας, χωρίς αποτέλεσμα και είναι πραγματικά σημαντικό όταν τους προσφέρετε μία θεραπεία που μπορεί να τους απαλλάξει από το νόσημά τους ή να τους ανακουφίσει από το νόσημά τους, σε σύντομο χρόνο και χωρίς να εκτίθενται στις παρενέργειες της χημειοθεραπείας. Βέβαια και οι κυτταρικές θεραπείες έχουν επιπλοκές σημαντικές, οι οποίες κυρίως εμφανίζεται μέσα στις πρώτες δύο εβδομάδες και πρέπει γι’ αυτό το λόγο αυτές οι θεραπείες πρέπει να χορηγούνται σε κέντρα διαπιστευμένα στα οποία υπάρχει επαρκής στελέχωση, επαρκής υποδομή και επαρκής εκπαίδευση του προσωπικού αντιμετωπίζονται οι παρενέργειες και αυτά τα κέντρα είναι οι μονάδες μεταμόσχευσης αιμοποιητικών κυττάρων.
Όπως η μονάδα μεταμόσχευσης στον «Ευαγγελισμό» που είσαστε και διευθυντής και κάνετε μία πολύ σημαντική δουλειά εκεί. Το ελληνικό σύστημα Υγείας πιστεύετε ότι μπορεί να υποστηρίξει τους συγκεκριμένους ασθενείς;
Κοιτάξτε, οι θεραπείες είναι θεραπείες υψηλού κόστους αλλά καλύπτονται από το Εθνικό Σύστημα Υγείας, καλύπτεται και από τον ΕΟΠΥΥ καλύπτεται η δαπάνη γι΄ αυτές τις θεραπείες, για όλους τους ασθενείς, οπότε υπάρχει αυτό που λέμε η καθολική πρόσβαση των ασθενών στη θεραπεία και μάλιστα με όλες τις διαδικασίες που προβλέπονται, δηλαδή γι’ αυτά τα κυτταρικά παράγοντα που χρησιμοποιούμε έχει γίνει και η διαδικασία διαπραγμάτευσης της τιμής τους από την αρμόδια επιτροπή του Υπουργείου Υγείας ώστε η διαδικασία αποζημίωσης να ακολουθεί όλους προβλεπόμενους κανόνες.
Άρα θα λέγατε ότι υπάρχει ένα θετικό πρόσημο ως προς την υποστήριξη του συστήματος υγείας προς τους ασθενείς;
Ακριβώς, ναι. Υπάρχει ένα θετικό πρόσημο και αυτές οι θεραπείες μπορούν να καλυφθούν για όλους τους ασθενείς μας, το κόστος αυτών των θεραπειών. Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας είναι ότι για την υλοποίηση αυτών των θεραπειών χρειάζεται να υπάρχουν οι κατάλληλες, επαρκείς υποδομές στα μεταμοσχευτικά κέντρα, ώστε να μπορούν να διεκπεραιώσουν αυτούς τους ασθενείς, γιατί όπως καταλαβαίνετε με την ολοένα και μεγαλύτερη ανάπτυξη αυτών των θεραπειών αυξάνεται ο πληθυσμός των ασθενών που πρέπει να εξυπηρετηθούν από τις μονάδες μεταμόσχευσης αιμοποιητικών κυττάρων. Γι΄ αυτό χρειάζεται ενίσχυση των μονάδων μεταμόσχευσης ώστε να μπορούν να ανταποκριθούν στον επιπλέον αριθμό ασθενών που πρέπει να εξυπηρετήσουν.
Δηλαδή να αυξηθεί ο αριθμός λέτε των μονάδων μεταμόσχευσης;
Ο αριθμός κυρίως, αν όχι ο αριθμός των μονάδων, ο αριθμός των κλινών, η δυναμικότητα δηλαδή των μονάδων.
Η δυναμικότητα, σημαντικό.
Υπάρχει βέβαια και η προοπτική αυτές οι θεραπείες να μπορούν σε κάποιους ασθενείς να χορηγούνται και σε εξωτερική βάση στο επόμενο διάστημα αλλά και αυτό προϋποθέτει την ανάπτυξη μίας υποδομής που θα μπορεί να παρακολουθεί στενά τους ασθενείς και θα μπορεί να τους υποδέχεται στο νοσοκομείο στην περίπτωση που χρειαστεί να νοσηλευτούν για κάποιο διάστημα. Είναι οι προκλήσεις που έχουμε για τα επόμενα χρόνια.
Για παράδειγμα στη μονάδα μεταμόσχευσης μυελού των οστών, στον «Ευαγγελισμό» όπου είστε και διευθυντής, πόσες κλίνες υπάρχουν;
Αυτή τη στιγμή υπάρχουν 9 κλίνες μεταμόσχευσης, οι οποίες πρέπει να εξυπηρετήσουν και τις ανάγκες της μεταμόσχευσης αιμοποιητικών κυττάρων, δηλαδή της μεταμόσχευσης σε νοσήματα κυρίως σε αιματολογικές κακοήθειες, όπου η μεταμόσχευση είναι θεραπεία ίασης γι’ αυτά τα νοσήματα και παράλληλα πρέπει να εξυπηρετήσουν πλέον αυτές οι κλίνες και τις ανάγκες των κυτταρικών θεραπειών που σχεδόν διπλασιάζουν τον όγκο δουλειάς που πρέπει να επιτελέσει μία μονάδα μεταμόσχευσης. Γι΄ αυτό είναι σημαντικό να αυξηθεί η δυναμικότητα των μονάδων μεταμόσχευσης και στον «Ευαγγελισμό» αλλά και στα υπόλοιπα κέντρα.
Πέρα από αυτό, εσείς ως γιατρός τι άλλο ίσως χρειάζεστε για την καλύτερη διαχείριση των ασθενών σας;
Νομίζω ότι είναι σημαντικό να ενισχυθεί το υποστηρικτικό δίκτυο γι’ αυτούς τους ασθενείς, το οποίο περιλαμβάνει περιλαμβάνει προσωπικό που έχει μεγάλη σημασία, του εκπαιδευμένου, του ειδικευμένου νοσηλευτικού προσωπικού και όλες βέβαια τις άλλες ειδικότητες επαγγελματιών υγείας, ψυχολόγους, κοινωνικούς λειτουργούς, νομίζω θα είναι πολύ σημαντικό με δεδομένη την αύξηση των θεραπειών πέρα από την ιατρική στελέχωση να ενισχυθεί και όλο το στελεχικό δυναμικό των κέντρων που πραγματοποιούν αυτές τις θεραπείες.
Και κλείνοντας κύριε Μπαλταδάκη να σας ρωτήσω την περίοδο της πανδημίας, πως επηρεάστηκαν οι ασθενείς που χρειάζονται κυτταρική θεραπεία από όλη αυτή την κατάσταση της πανδημίας;
Ήταν μία δύσκολη και είναι μία δύσκολη περίοδος για διάφορους λόγους. Ένας λόγος είναι ότι σε κάποιες περιπτώσεις απαιτείται η υποστήριξη αυτών των ασθενών από μονάδα εντατικής θεραπείας και κατά την περίοδο της πανδημίας ότι αρκετές κλίνες των μονάδων εντατικής θεραπείας διατίθενται για την θεραπεία των ασθενών με Covid, οπότε μειώνεται η διαθεσιμότητα αναγκαστικά των κλινών εντατικής θεραπείας και σε κάποιες περιπτώσεις η μείωση αυτή πραγματικά ήταν ένας περιοριστικός παράγοντας γιατί αντιλαμβάνεστε δεν μπορούμε να αναλάβουμε να κάνουμε κυτταρική θεραπεία σε έναν ασθενή, σε μία φάση που ξέρουμε ότι δεν υπάρχει περίπτωση αν χρειαστεί μονάδα εντατικής θεραπείας έστω και για λίγες ημέρες, δεν θα υπάρχει κρεβάτι εντατικής θεραπείας, γιατί θα βρίσκεται σε εξέλιξη ένα μεγάλο επιδημικό κύμα Covid.
Αυτό δηλαδή σημαίνει κύριε Μπαλταδάκη ότι υπήρχαν και ασθενείς οι οποίοι δεν έλαβαν για μεγάλο διάστημα την θεραπεία τους; Ή δεν έλαβαν καθόλου την θεραπεία τους;
Αυτό σίγουρα δημιούργησε κάποια καθυστέρηση για κάποιους ασθενείς, δεν θα έλεγα ότι δεν έλαβαν τη θεραπεία τους, ευτυχώς, γιατί έγινε προσπάθεια, επειδή αυτές οι θεραπείες ήταν μία σημαντική πρόοδος και η έναρξη της πανδημίας ουσιαστικά συνέπεσε με την έναρξη αυτών των θεραπειών, υπήρχε η βούληση στο νοσοκομείο να προχωρήσουν αυτές οι θεραπείες οπότε βρέθηκε τελικά ένας τρόπος να εξυπηρετείται και αυτή η ανάγκη, χωρίς όμως να μπορούμε να πούμε ότι δεν δημιουργήθηκε σημαντική δυσκολία. Για κάποιους ασθενείς ίσως υπήρξε κάποια καθυστέρηση αλλά καταφέραμε να αναπτύξουμε αυτό τον τομέα των κυτταρικών θεραπειών εν μέσω της πανδημίας και αυτό είναι πιστεύω σημαντικό.
Οπότε να υπάρχει μία ισορροπία ώστε να μην είναι πολύ μεγάλο το διάστημα της καθυστέρησης για την θεραπεία στους ασθενείς.
Ξέρετε αυτές οι θεραπείες δεν μπορούν να περιμένουν, οι ασθενείς που έχουν ένδειξη γι’ αυτή τη θεραπεία έχουν κάποιο νόσημα που εξ’ ορισμού δεν ελέγχεται με τη συμβατική χημειοθεραπεία. Άρα η κατάστασή τους δεν επιδέχεται μεγάλης αναμονής και γι’ αυτό είναι σημαντικό να υπάρχει η δυνατότητα αυτοί οι ασθενείς να διεκπεραιώνονται γρήγορα και αυτό αυξάνει και την πιθανότητα να ωφεληθούν από τη θεραπεία.
Άρα η κάθε μία ημέρα που περνάει είναι πολύ σημαντική γι’ αυτούς τους ασθενείς.
Ακριβώς. Και αυτό συνεπάγεται μεγάλη προσπάθεια από την πλευρά των μεταμοσχευτικών κέντρων για να ανταποκριθούν σε αυτή την ανάγκη των ασθενών.
Ας ευχηθούμε να ξεπεραστούν αυτά τα προβλήματα γιατί λόγω της πανδημίας υπάρχουν πολλοί ασθενείς με άλλα νοσήματα που έχουν δύσκολή πρόσβαση στο νοσοκομείο .
Ναι αυτό είναι ένα γενικότερο πρόβλημα. Βέβαια οι αιματολογικοί ασθενείς είναι ασθενείς που εξ’ ορισμού χρειάζονται πολύ στενή παρακολούθηση και μέχρι τώρα έχουμε καταφέρει να τους την προσφέρουμε με μία υπερπροσπάθεια βέβαια που χρειάζεται σε κάποιες περιπτώσεις αλλά σίγουρα είναι σημαντικό αυτό να ενισχυθεί τα επόμενα χρόνια.
Ακολουθήστε το healthweb.gr στο κανάλι μας στο YouTube
