Δρ.Αθανάσιος Χαλαζωνίτης στο healthweb.gr : Το μέλλον των γυναικών με καρκίνο του μαστού

Δρ. Αθανάσιος Χαλαζωνίτης στο healthweb.gr: Ο Συντονιστής Διευθυντής του Ακτινολογικού Εργαστηρίου του Γενικού Νοσοκομείου ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ, καθώς και Διευθυντής Ιατρικής Υπηρεσίας του ίδιου Νοσοκομείου,  μίλησε στην εκπομπή Opinion Healthμε τη Νικολέτα Ντάμπου για ένα πολύ σημαντικό θέμα που αφορά στην επίπτωση των μέτρων που έχουν ληφθεί κατά της πανδημίας για τον COVID-19, στην έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του μαστού και το μέλλον των ασθενών .

Καλώς ήρθατε κύριε Χαλαζωνίτη.

Καλώς σας βρήκα κυρία Ντάπου.

Πείτε μας μπορεί να επιτευχθεί κάποιου βαθμού μείωση του κινδύνου ανάπτυξης του καρκίνου του μαστού; 

Κυρία Ντάμπου, αφού σας ευχαριστήσω για την ευγενική πρόσκληση, να σας πω ότι: σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, αν και μπορεί να επιτευχθεί κάποιου βαθμού μείωση του κινδύνου ανάπτυξης του καρκίνου του μαστού με την πρωτογενή πρόληψη (τη λήψη δηλαδή μέτρων που μειώνουν την έκθεση, ή αναστέλλουν τις συνέπειες από την έκθεση του ατόμου σε παράγοντες, που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου, όπως π.χ. η παχυσαρκία, η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης, η ατεκνία, η απουσία θηλασμού, η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ, η έλλειψη άσκησης, και το άγχος), αυτές οι στρατηγικές δυστυχώς δεν μπορούν να εξαλείψουν την πλειονότητα των καρκίνων του μαστού, που τελικά θα εμφανισθούν σε μία ανά οκτώ γυναίκες κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Επομένως, η δευτερογενής πρόληψη (η λήψη δηλαδή κατάλληλων μέτρων που θα επιτρέψουν είτε την ανίχνευση προκαρκινικών καταστάσεων, ή τη διάγνωση του καρκίνου σε αρχικά στάδια) δηλαδή η έγκαιρη διάγνωση παραμένει ο ακρογωνιαίος λίθος του ελέγχου του νοσήματος, προκειμένου να βελτιωθεί όχι μόνο το θεραπευτικό αποτέλεσμα, αλλά κυρίως η επιβίωση των γυναικών με καρκίνο του μαστού.

Μέχρι σήμερα τουλάχιστον, η έγκαιρη ανίχνευση του καρκίνου του μαστού επιτυγχάνεται με συστηματικό προληπτικό πληθυσμιακό έλεγχο διαλογής σε πιθανώς ασυμπτωματικές γυναίκες (screening), που έχει ως στόχο του την ανάδειξη πρώιμων ευρημάτων. Από την άλλη μεριά στις συμπτωματικές γυναίκες η ανάδειξη του καρκίνου του μαστού, επιτυγχάνεται με την ανάδειξη των κλινικών σημείων, ή εργαστηριακών ευρημάτων που θα οδηγήσουν σε έγκυρη διάγνωση. Ο έλεγχος με μαστογραφία είναι η μόνη μέθοδος διαλογής ασυμπτωματικών γυναικών που έχει αποδειχθεί απολύτως αποτελεσματική για την ελάττωση της θνησιμότητας των γυναικών από τον καρκίνο του μαστού.. Ωστόσο ο οργανωμένος πληθυσμιακός έλεγχος με μαστογραφία είναι πολύ περίπλοκος και απαιτεί οικονομικούς πόρους, αλλά και ειδικά εκπαιδευμένο ιατρικό και τεχνολογικό προσωπικό.

Και πως όλα αυτά επηρεάζονται από την κατάσταση που βιώνουμε σήμερα;

Δυστυχώς στη χώρα μας δεν υπάρχει πρόγραμμα διαλογής ασυμπτωματικών γυναικών που οργανώνεται από κρατικούς υγειονομικούς φορείς, η από την πολιτεία. Υπάρχουν μόνο αποσπασματικά κρατικά ή περιφερειακά προγράμματα και ο τακτικός έλεγχος των γυναικών επαφίεται στη δική τους πρωτοβουλία, ή τις συστάσεις των ιατρών, συλλόγων, ομάδων κ,λ,π, Είναι γεγονός βέβαια ότι ο ΕΟΠΥ καλύπτει τιμολογιακά μαστογραφικό έλεγχο ανά δύο έτη για τις γυναίκες ηλικίας 40 έως 50 ετών και ανά έτος για τις γυναίκες ηλικίας 50 έως 70 ετών. Συνεπώς ο έλεγχος αυτός μπορεί να χαρακτηρισθεί ως ευκαιριακός, ενώ στην πράξη υπάρχει σημαντικός υψηλός αριθμός γυναικών που προσέρχονται για διαγνωστική μαστογραφία και όχι προληπτική μαστογραφία, αφού δηλαδή εκδηλώσουν κάποιο σύμπτωμα, ή κλινικό σημείο. Σε αυτές τις περιπτώσεις πολύ σπάνια θα μιλήσουμε φυσικά για έγκαιρη διάγνωση.
Ασχέτως της Ελληνικής πραγματικότητας, το πρόγραμμα διαλογής ασυμπτωματικών γυναικών που πιθανώς πάσχουν από καρκίνο του μαστού, βασίζεται διεθνώς στον υπολογισμό του πηλίκου που θα προκύψει από τους πιθανούς κινδύνους (π.χ. ακτινοβολία, ή υπερδιάγνωση εν τω προκειμένω) προς το προσδοκώμενο όφελος από την εφαρμογή της δράσης (ελάττωση θνησιμότητας, ποιότητα ζωής, ευκολότερα ανεκτή θεραπεία κ.λ.π.). Το πηλίκο αυτό στους μήνες του COVID-19 φαίνεται πως άλλαξε. Και αυτό έγινε γιατί στον αριθμητή του κλάσματος, προστέθηκαν και όλοι οι κίνδυνοι της πανδημίας για τις εξεταζόμενες γυναίκες.

Άρα το πηλίκο αυτό άλλαξε !
Αυτό είναι δεδομένο.
Αυτό που δεν μπορούμε ακόμη να υπολογίσουμε είναι πόσο άλλαξε.

Η ιατρική κοινότητα πως έχει αντιδράσει; Υπάρχουν κάποιες συγκεκριμένες διεθνείς οδηγίες;

Η Αμερικανική Εταιρεία Χειρουργών του Μαστού, το Αμερικανικό Εθνικό Πρόγραμμα Διαπίστευσης για τα Κέντρα Μαστού, το Αμερικανικό Εθνικό Δίκτυο κατά του Καρκίνου, η Επιτροπή για τον Καρκίνο του Αμερικανικού Κολλεγίου Χειρουργών και το Αμερικανικό Κολλέγιο Ακτινολογίας υποστηρίζουν την αναστολή των προληπτικών μαστογραφιών διαλογής, καθώς και τον έλεγχο υπερηχογραφημάτων και μαγνητικών τομογραφιών μέχρι την περίοδο μετά το COVID-19, σύμφωνα με κοινή δήλωση τους από τις 13 Απριλίου 2020. Ωστόσο οι διαγνωστικές μαστογραφίες επιτρέπονται και μάλιστα ενθαρρύνονται. Συμπερασματικά φαίνεται πως έχουμε οδηγηθεί σε ανασχεδιασμό των μέτρων για την έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του μαστού. Και αυτό διότι υπάρχει, άλλοτε άλλου βαθμού, πιθανότητα κάποιες (έστω και ελάχιστες) γυναίκες που θα προσέλθουν για προληπτική μαστογραφία να είναι ασυμπτωματικοί φορείς του COVID-19, με δυνατότητα διασποράς του ιού.
Εξάλλου η διατήρηση πλήρων προγραμμάτων διαλογής θέτει και τους ιατρούς και το λοιπό υγειονομικό προσωπικό, σε κίνδυνο να προσβληθούν από την ασθένεια. Υποστηρίζεται ότι σε περιπτώσεις έκθεσης, ή νόσησης από τον ιό και οι ιατροί ακτινολόγοι και οι λοιποί εργαζόμενοι, ενδέχεται να μην είναι διαθέσιμοι για τη φροντίδα γυναικών με πιο επείγουσες ανάγκες απεικόνισης του μαστού. Σύμφωνα με την Διεθνή Εταιρεία Απεικόνισης Μαστού, υπάρχει σύσταση όπως οι μεμονωμένες εγκαταστάσεις να καθυστερούν τον έλεγχο των εξετάσεων μαστού για αρκετές εβδομάδες ή για μερικούς μήνες μέχρι την ελάττωση του βαθμού εξάπλωσης του ιού COVID-19.

Δηλαδή εννοείτε την οδηγία του ΥΠΟΥΡΓΕΙΟΥ ΥΓΕΙΑΣ προς ΤΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ ΓΙΑ ΜΕΙΩΣΗ ΚΑΤΑ 70% των τακτικών εξωτερικών ιατρείων και των τακτικών χειρουργείων;
Ακριβώς !

Και που κατά την άποψή σας ενδέχεται να οδηγήσουν τους ασθενείς όλα αυτά μέτρα;

Ήδη αν και υπάρχει εκτενέστατη βιβλιογραφία για τον τρόπο προετοιμασίας των Ακτινολογικών Εργαστηρίων για λειτουργία αυτών κατά τη διάρκεια της κρίσης COVID-19, η κατάσταση που θα ακολουθήσει μετά δεν έχει ακόμη πλήρως διασαφηνισθεί.
Πιστεύω ότι μέσα στην επόμενη διετία θα δούμε αποτελέσματα των επιπτώσεων των περιοριστικών μέτρων.

Ποιο συγκεκριμένα, τι να αναμένουμε;
Σε κάθε περίπτωση η χαμηλότερη, ή η καθόλου συμμετοχή στον προσυμπτωματικό, ή τον ευκαιριακό έλεγχο του καρκίνου του μαστού θα μειώσει συνολικά τον αριθμό των καρκίνων που εντοπίστηκαν, με φυσικά αρνητικό αντίκτυπο στην υγεία του πληθυσμού των γυναικών παγκοσμίως.
Βραχυπρόθεσμα, ενδέχεται να παρατηρηθεί μείωση του αριθμού των διαγνώσεων καρκίνου – αλλά αυτό δεν πρέπει να είναι καθησυχαστικό.
Όσο περισσότερο ο COVID-19 συνεχίζει να επιβάλλει μέτρα που εμποδίζουν την πρόσβαση και οδηγούν στην ελάττωση της έγκαιρης διάγνωσης αλλά και της θεραπείας του καρκίνου του μαστού, τόσο μεγαλύτερος θα είναι ο αρνητικός αντίκτυπος στα αποτελέσματα της δημόσιας υγείας. Είναι πιθανό ότι αυτό το σενάριο θα είναι παρόμοιο με άλλους τύπους καρκίνου αλλά και για πολλές άλλες παρεμβάσεις υγειονομικής περίθαλψης που επί του παρόντος ακυρώνονται και μετατίθενται για το μέλλον.
Αναμένεται επίσης ότι αυτές οι καθυστερήσεις θα έχουν σημαντικές επιπτώσεις στον μηχανισμό παροχής υπηρεσιών υγείας που απαιτείται για την αντιμετώπιση καρκίνων μεταγενέστερου σταδίου και φυσικά ανάλογες οικονομικές επιπτώσεις με την αύξηση του κόστους και της διάρκειας των θεραπειών (πιο εκτεταμένα και σοβαρά χειρουργεία, βαρύτερες χημειοθεραπείες και ακτινοβολίες).
Ειδικά για γυναίκες με καρκίνο του μαστού που εντοπίζονται σε screening, επειδή αυτοί οι καρκίνοι είναι συνήθως είναι μικρότεροι, το πιθανότερο είναι οι γυναίκες αυτές να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση διατήρησης του μαστού με σαφώς καλύτερα αποτελέσματα στην εικόνα του σώματος και στην ποιότητα ζωής. Το πλεονέκτημα αυτό εξυπακούεται ότι θα χαθεί όσο υπάρχουν περιορισμοί που θα έχουν ως αποτέλεσμα την καθυστέρηση της διάγνωσης.

Δηλαδή να τρομάξουμε;

Θα έλεγα πως όχι.
Πρέπει να τονισθεί ότι το screening του καρκίνου του μαστού, ο προληπτικός δηλαδή ετήσιος έλεγχος, αποτελεί μέθοδο διάγνωσης ασυμπτωματικών γυναικών. Συνεπώς μία μικρού βαθμού καθυστέρηση ενδεχομένως και να μην έχει ιδιαίτερες επιπτώσεις.
Ωστόσο, το πρώτο ερώτημα που πλανιέται είναι: πόσο μικρή μπορεί να είναι η καθυστέρηση της αναβολής του screening;
Και το δεύτερο ερώτημα που προκύπτει είναι: ποιες θα είναι οι επιπτώσεις της καθυστέρησης αυτής;

Και ποιος είναι αρμόδιος να μας το πει;

Είναι βέβαιο πως οι ομάδες των επιδημιολόγων θα παρουσιάσουν μαθηματικά μοντέλα, που θα υπολογίσουν τα ποσοστά των γυναικών που δεν θα διαγνωσθούν με αρχικές μορφές καρκίνου του μαστού. Είναι επίσης βέβαιο πως θα προκύψουν επιστημονικές διχογνωμίες αν τελικά το γεγονός αυτό θα έχει επιπτώσεις στη θνησιμότητα των γυναικών και στην ποιότητα της ζωής τους.

Εσείς ως Ιατρός Ακτινολόγος διαφοροποιήστε από τα παραπάνω;
Το αντίθετο ακριβώς συμβαίνει !

Ειδικά για εμάς τους Ακτινολόγους, που είμαστε οι πρώτοι ιατροί που ανακαλύπτουμε έγκαιρα συνήθως τον καρκίνο του μαστού, το άγχος όλο και μεγαλώνει. Γιατί πέρα και πάνω από τις στατιστικές υπάρχει μια γυναίκα που εργάζεται στηρίζει μία ολόκληρη οικογένεια. Και τη γυναίκα αυτή έχουμε απέναντι μας όταν της ανακοινώνουμε πως αυτό που δυστυχώς βρήκαμε στο μαστό της, ευτυχώς θεραπεύεται και μάλιστα σχετικά γρήγορα και χωρίς ιδιαίτερο κόπο και θυσίες…
Εξάλλου η Διεθνής Εταιρεία Απεικόνισης του Μαστού με πολύ πρόσφατη οδηγίας της, ενθαρρύνει τη συνέχιση των ετήσιων προληπτικών ελέγχων των γυναικών, για τους ίδιους ακριβώς λόγους που προανέφερα.

Ο ετήσιος προληπτικός μαστογραφικός έλεγχος θα πρέπει να προηγείται του εμβολιασμού κατά του COVID 19;

Σύμφωνα πάλι με την Διεθνή Εταιρεία Απεικόνισης Μαστού, είναι δυνατόν να παρατηρηθεί διόγκωση μασχαλιαίων λεμφαδένων μετά τον εμβολιασμό κατά του του COVID-19. Το φαινόμενο αυτό οφείλεται σε απλή αντίδραση του οργανισμού και δεν υπάρχει κανένας λόγος ανησυχίας, διότι με παρέλευση λίγων εβδομάδων οι λεμφαδένες επανέρχονται στο φυσιολογικό τους μέγεθος.
Ωστόσο για να μη δημιουργηθούν διαφορο-διαγνωστικά προβλήματα, συστήνεται ο ετήσιος προληπτικός μαστογραφικός έλεγχος να προηγείται του εμβολιασμού, ή να ακολουθεί μετά τέσσερεις εβδομάδες τουλάχιστον.

Κλείνοντας, να ρωτήσω τελικά ποια είναι η δική σας προσωπική άποψη για ένα τόσο σοβαρό θέμα, όπως αυτό που συζητήσαμε δηλ. των επιπτώσεων των μέτρων κατά της πανδημίας COVID-19 σε σχέση με τον καρκίνο γενικά και τον καρκίνο του μαστού ειδικά;

Επειδή ο προσυμπτωματικός έλεγχος του καρκίνου του μαστού, έχει ως αποτέλεσμα την έγκαιρη διάγνωση, σίγουρα μπορεί να σώσει ζωές, αλλά είναι μια επιλογή που πρέπει οι γυναίκες να κάμουν για τον εαυτό τους με βάση την κατανόηση της αντιστάθμισης του οφέλους προς τους υποθετικούς κινδύνους, όπως και των δικών τους προτιμήσεων.

Κατά την επανεκκίνηση της ζωής μετά, ή ακόμη και με τον COVID-19 παρόντα, θέλω να ελπίζω ότι το πατερναλιστικό δόγμα που επικρατεί σήμερα στη διεθνή ιατρική κοινότητα θα μπορέσει να αντικατασταθεί από προσεκτικά σχεδιασμένες, τακτικές και πρακτικές που είναι πιο κατάλληλες για περιόδους ειρήνης και όχι πολέμου, όπως αυτές που ζούμε εδώ και 11 μήνες τώρα. Λόγω της πανδημίας τους προηγούμενους μήνες, έλαβε χώρα μια σφοδρή σύγκρουση της αναγκαιότητας με την ελευθερία.

Κατά την άποψή μου , η μοίρα δεν θα πρέπει να δημιουργήσει τη νέα τάξη πραγμάτων, οι επιλογές μας θα την επαναπροσδιορίσουν. Και από τις επιλογές αυτές και τις δημιουργικές μας πράξεις στο μέλλον, εμείς οι ίδιοι θα κριθούμε.

Ας ευχηθούμε να μην δημιουργηθούν ασθενείς δύο ταχυτήτων…

Αγαπητέ κύριε Χαλαζωνίτη να σας ευχαριστήσω θερμά για την γνώση που μας μεταφέρατε για την έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του μαστού στην περίοδο της πανδημίας του κορωνοϊού  που ζούμε και τις επιπτώσεις που θα έχει στους ασθενείς.