Καρκίνος του Παχέος Εντέρου: Ο προσυμπτωματικός έλεγχος για καρκίνο του παχέος εντέρου μειώνει τα ποσοστά καρκίνου σημαντικά περισσότερο από ό,τι υποδεικνύουν προηγούμενες αναλύσεις τυχαιοποιημένων δοκιμών, σύμφωνα με μια μελέτη που συντάχθηκε από έναν οικονομολόγο του MIT που εξετάζει νέα δεδομένα από πέντε δοκιμές. Περίπου το 1% των συμμετεχόντων σε μια δεδομένη δοκιμή παθαίνει καρκίνο του παχέος εντέρου τη δεκαετία μετά τη δοκιμή.
Τα νέα ευρήματα, βασισμένα σε δεδομένα από δοκιμές σε μισή ντουζίνα χώρες, δείχνουν ότι ο προσυμπτωματικός έλεγχος μειώνει αυτό το ποσοστό κατά περίπου 0,5%. Αυτό είναι διπλάσιο από τον αντίκτυπο που είχε εκτιμηθεί προηγουμένως. Προηγούμενες μελέτες έθεσαν το αποτέλεσμα προσυμπτωματικού ελέγχου σε περίπου ένα τέταρτο της εκατοστιαίας μονάδας. «Το αποτέλεσμα της πραγματικής εξέτασης είναι περίπου μισή ποσοστιαία μονάδα, διπλάσια αποτελέσματα που έχουν δημοσιευθεί προηγουμένως, τα οποία επικεντρώνονται στο αποτέλεσμα της πρόσκλησης για εξέταση», λέει ο οικονομέτρης του MIT Josh Angrist. Το μεγάλο μέγεθος αυτού του αποτελέσματος σε σχέση με τη βασική γραμμή ενισχύει την περίπτωση του ορθοκολικού προσυμπτωματικού ελέγχου (CRC), προσθέτει. Τα ευρήματα είναι σημαντικά, λέει ο Angrist, επειδή πολλά υποκείμενα της δοκιμής πρόσφεραν την ευκαιρία να κάνουν έλεγχο μέσω κολονοσκόπησης ή σιγμοειδοσκόπησης. Προηγούμενες μελέτες αποτυγχάνουν να εξηγήσουν σωστά μια τέτοια «μη τήρηση» στην προβλεπόμενη θεραπεία. «Η μη συμμόρφωση είναι ευρέως διαδεδομένη σε τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, ειδικά σε εκείνες που προσφέρουν σχετικά δυσάρεστες παρεμβάσεις όπως ο προσυμπτωματικός έλεγχος CRC», λέει ο Angrist. “Οι προσφορές για δωρεάν κολονοσκόπηση δεν λαμβάνονται πάντα με ενθουσιασμό.” Αυτό δημιουργεί πρόβλημα για τη δοκιμαστική ανάλυση, επειδή, ενώ οι προσφορές για διαλογή ανατίθενται τυχαία σε τυχαιοποιημένες δοκιμές προσυμπτωματικού ελέγχου, η απόφαση για τον έλεγχο μπορεί να απέχει πολύ από το να είναι τυχαία. Η εργασία “Οι εργαλειακές μεταβλητές μέθοδοι συμφιλιώνουν τις επιδράσεις πρόθεσης για οθόνη σε πραγματικές δοκιμές προσυμπτωματικού ελέγχου καρκίνου”,”Instrumental Variable Methods Reconcile Intention-To-Screen Effects Across Pragmatic Cancer Screening Trials”, δημοσιεύτηκε την Παρασκευή στο Proceedings of the National Academy of Sciences. Οι συγγραφείς είναι ο Angrist, ο καθηγητής Οικονομικών της Ford στο MIT, και ο Peter Hull Ph.D. ’17, καθηγητής οικονομικών στο Πανεπιστήμιο Μπράουν.
Έλεγχος, όχι απλώς πρόσκληση για προβολή
Η αποτελεσματικότητα του προσυμπτωματικού ελέγχου του καρκίνου είναι το επίκεντρο μιας ενεργού ερευνητικής βιβλιογραφίας. Μπορεί να φαίνεται ότι ο έλεγχος για καρκίνο είναι πάντα σημαντικός, αλλά πολλοί περιπλέκοντες παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης της πιθανότητας ψευδώς θετικών και επακόλουθης υπερβολικής θεραπείας, παρακινούν την έρευνα για τα οφέλη και το κόστος τέτοιων διαδικασιών. Η μελέτη Angrist and Hull εξετάζει δεδομένα από πέντε μεγάλες τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές προσυμπτωματικού ελέγχου για καρκίνο του παχέος εντέρου. Τέσσερις από τις προβολές χρησιμοποίησαν σιγμοειδοσκόπηση (μερικές κολονοσκοπήσεις), ενώ μία πρόσφερε πλήρεις κολονοσκοπήσεις. Όλες οι δοκιμές τυχαιοποιήθηκαν, με μια τυχαία επιλεγμένη ομάδα θεραπείας να προσέφερε έλεγχο και μια ομάδα ελέγχου που παρέμεινε ως επί το πλείστον ελεγχόμενη. Σε κάθε δοκιμή, ωστόσο, ο αριθμός των συμμετεχόντων στην ομάδα θεραπείας που όντως υποβλήθηκαν σε προληπτικό έλεγχο διέφερε ευρέως, από 42% έως 87%, πολύ κάτω από τον αριθμό που πρόσφερε την ευκαιρία για εξέταση. «Σε πολλές κλινικές δοκιμές, μπορεί να υπάρχουν αρκετοί άνθρωποι που δεν αντιμετωπίζονται όπως έχει προγραμματιστεί», λέει ο Angrist. «Οι δοκιμές προσυμπτωματικού ελέγχου καρκίνου είναι ένα περιβάλλον όπου αυτό είναι ιδιαίτερα προβληματικό». Προηγούμενες μελέτες επικεντρώνονται σε συγκρίσεις που βασίζονται σε τυχαία εκχωρημένες προσφορές προσυμπτωματικού ελέγχου, χωρίς την κατάλληλη προσαρμογή για τον αριθμό των ατόμων που πραγματικά υποβλήθηκαν σε έλεγχο. Ο πυρήνας της νέας ανάλυσης προσαρμόζει τα εφέ πρόθεσης για οθόνη για να παράγει έγκυρες μετρήσεις της επίδρασης σε άτομα που πραγματικά υποβλήθηκαν σε έλεγχο. Η προσαρμογή χρησιμοποιεί μια οικονομετρική μέθοδο που ονομάζεται “εργαλειακές μεταβλητές” – “IV”, για τους οικονομολόγους – η οποία σε αυτή την περίπτωση αποτυπώνει την επίδραση του ελέγχου σε όσους υποβλήθηκαν σε έλεγχο. “Οι δοκιμές προσυμπτωματικού ελέγχου καρκίνου, με την ουσιαστική μη τήρησή τους στο πρωτόκολλο θεραπείας, είναι πραγματικά ένα ιδανικό σενάριο για IV”, λέει ο Angrist. Η νέα ανάλυση επιλύει επίσης ένα βασικό παζλ στις προηγούμενες μελέτες: τη μεταβλητότητα των ευρημάτων μεταξύ των δοκιμών. Οι Angrist και Hull διαπίστωσαν ότι οι εκτιμήσεις IV από τις πέντε δοκιμές ευθυγραμμίζονται εξαιρετικά καλά, δείχνοντας μια αρκετά σταθερή μείωση 0,5 ποσοστιαίας μονάδας στη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου μεταξύ αυτών που υποβλήθηκαν σε προληπτικό έλεγχο. «Σε πέντε διαφορετικές δοκιμές και σε μια δέσμη υποομάδων, τα αποτελέσματα πέφτουν σε μια γραμμή, παρόλο που τα αποτελέσματα ITS ήταν αρκετά διαφορετικά στις δοκιμές», λέει ο Angrist, αναφερόμενος σε εκτιμήσεις που επικεντρώνονται στα αποτελέσματα των προσφορών ελέγχου. “Μόλις κάνετε την προσαρμογή της τήρησης, συγκεντρώνονται γύρω στο μισό τοις εκατό.”
Χρήση του κιτ εργαλείων
Ο Angrist είναι ένας μακροχρόνιος οικονομέτρης που έχει εργαστεί για την αναβάθμιση των εργαλείων που χρησιμοποιούν οι κοινωνικοί επιστήμονες για την εκτίμηση των αιτιακών επιπτώσεων σε ευρύ φάσμα τομέων, όπως η εκπαίδευση, η οικονομία της εργασίας, η υγειονομική περίθαλψη και άλλα. Οι μέθοδοί του έχουν επίσης υιοθετηθεί από ορισμένους βιοστατιστικούς. «Αλλά όχι αρκετά», λέει ο Angrist. “Ο Peter Hull και εγώ ξεκινήσαμε να δείξουμε τη δύναμη του IV για να δημιουργήσουμε νέα ευρήματα σε αυτόν τον σημαντικό τομέα. “Ο Angrist μοιράστηκε το Νόμπελ Οικονομικών του 2021 με τον David Card του Πανεπιστημίου της Καλιφόρνια στο Μπέρκλεϋ και τον Guido Imbens του Πανεπιστημίου Stanford για την εργασία τους στα οικονομετρικά εργαλεία. Η αναφορά Νόμπελ του Angrist περιγράφει τη θεωρητική εργασία του με τον Imbens on IV, η οποία έδειξε για πρώτη φορά ότι οι μέθοδοι IV καταγράφουν κάτι που ονομάζεται “τοπικά μέσα θεραπευτικά αποτελέσματα”. Στο πλαίσιο των δοκιμών προσυμπτωματικού ελέγχου CRC, αυτή είναι απλώς η μέση επίδραση του προσυμπτωματικού ελέγχου στους ελεγχόμενους. Ο Angrist και ο Hull ολοκληρώνουν την εργασία τους με μια έκκληση να γίνει η IV ανάλυση ένα συνηθισμένο μέρος της κλινικής έρευνας. «Αν θέλετε να ενθαρρύνετε έναν απρόθυμο ασθενή με κολονοσκόπηση, δεν πρέπει να του πείτε το αποτέλεσμα της πρόσκλησης για εξέταση, αλλά το αποτέλεσμα της πραγματικής εξέτασης», λέει ο Angrist. «Και αυτός είναι ένας πολύ μεγαλύτερος αριθμός».