ΕΠΕ Covid-19: Στην επικαιροποίηση των οδηγιών διαχείρισης κατ’ οίκον ασθενούς ύποπτου ή επιβεβαιωμένου με Covid-19 προχώρησε η Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρεία (ΕΠΕ), λαμβάνοντας υπόψη τις τελευταίες μελέτες και την πρόσφατη βιβλιογραφία. «Η επικαιροποίηση των οδηγιών αποτελεί επιτακτική ανάγκη, καθώς το τελευταίο διάστημα παρατηρείται ανεξέλεγκτη χρήση φαρμάκων στην κατ’ οίκον νοσηλεία που δεν έχουν καμία ένδειξη αποτελεσματικότητας», τονίζει ο πρόεδρος της ΕΠΕ, Στέλιος Λουκίδης, καθηγητής ΕΚΠΑ. Σημειώνει ότι η σωστή διαχείριση κατ’ οίκον στηρίζεται στην έγκαιρη αναγνώριση της επιδείνωσης και στη χρονικά κατάλληλη παραπομπή στο νοσοκομείο.
Οδηγίες διαχείρισης κατ’ οίκον ασθενούς ύποπτου ή επιβεβαιωμένου με Covid-19
Οι ασθενείς που παρουσιάζουν συμπτώματα συμβατά με Covid-19 (εμπύρετο, βήχας, κεφαλαλγία, φαρυγγοδυνία, δύσπνοια, ανοσμία, αγευσία, κόπωση, μυαλγίες, διάρροιες, ρινόρροια/συμφόρηση, θωρακαλγία) θα πρέπει άμεσα να υποβάλλονται σε μοριακό τεστ ανίχνευσης (PCR) του RNA του ιού μέσω λήψης ρινοφαρυγγικού επιχρίσματος.
Η επιβεβαίωση με PCR είναι η μόνη διαγνωστική μέθοδος που τεκμηριώνει τη λοίμωξη από SARS-CoV2.
Εν αναμονή του αποτελέσματος, οι ασθενείς θα πρέπει να απομονώνονται και να μην έρχονται σε επαφή με τα άλλα μέλη της οικογένειάς τους, σύμφωνα με τις σχετικές οδηγίες του ΕΟΔΥ.
Εάν το αποτέλεσμα του μοριακού ελέγχου είναι αρνητικό, συστήνεται η επανάληψη ελέγχου με PCR (μέσα σε 1-2 μέρες) ειδικά όταν υπάρχει ισχυρή κλινική – επιδημιολογική υποψία ή/και κίνδυνος για σοβαρή νόσο σε άτομα του άμεσου περιβάλλοντος του ασθενή.
Ο έλεγχος για άλλες μικροβιακές λοιμώξεις δεν θα πρέπει να παραλείπεται, όπως βακτηριδιακή πνευμονία, λοιμώξεις ουροποιητικού κ.ά.) ή άλλες νόσους που μπορεί να εξηγούν τα συμπτώματα.
Σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για σοβαρή Covid-19 πνευμονία αποτελούν η μεγαλύτερη ηλικία και ιδίως και τα παρακάτω συνοδά νοσήματα: χρόνιες παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος όπως η ΧΑΠ, το σοβαρό άσθμα, οι διάμεσες πνευμονοπάθειες κ.λπ, σοβαρές καρδιακές παθήσεις συμπεριλαμβανόμενης της υπέρτασης, ανοσοκαταστολή (καρκίνοι υπό ενεργό θεραπεία, μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων ή αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων, ανοσοανεπάρκειες, μη καλώς ελεγχόμενη HIV λοίμωξη, κορτικοστεροειδή ή άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα), σακχαρώδης διαβήτης, νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια, νοσογόνος παχυσαρκία (ΒΜΙ>35). Οι ασθενείς αυτοί είναι αυξημένου κινδύνου για επιδείνωση και πρέπει να παρακολουθούνται στενά μέχρι να αναρρώσουν.
Συστήνεται η αυτοπαρακολούθηση σε ό,τι αφορά τη συμπτωματολογία των ασθενών, η τακτική θερμομέτρηση, η συνέχιση της λοιπής φαρμακευτικής αγωγής τους και παράλληλα κρίνεται αναγκαία η καθημερινή επικοινωνία με τον πνευμονολόγο.
Θεωρείται απαραίτητη η προμήθεια κατ’ οίκον συσκευής παλμικής οξυμετρίας, ως αντικειμενικός δείκτης κινδύνου σοβαρής Covid-19 πνευμονίας. H οξυμετρία θα πρέπει να διενεργείται και στα δύο άνω άκρα, με το οξύμετρο να εφαρμόζεται για 20 δευτερόλεπτα και επί απυρεξίας.
Οι ιατροί που υποστηρίζουν κατ` οίκον ασθενείς με Covid-19, θα πρέπει να λαμβάνουν όλα τα μέτρα ατομικής προστασίας (ΜΑΠ) όπως αυτά ορίζονται από τον ΕΟΔΥ (αδιάβροχη ποδιά, μάσκα FFP2, προστατευτικά γυαλιά ή προσωπίδα, γάντια), ενώ ο ασθενής και το περιβάλλον του πρέπει να φορούν μάσκα.
Ασθενείς ασυμπτωματικοί ή με ήπια συμπτώματα δεν θα πρέπει να υποβάλλονται σε περαιτέρω εργαστηριακό και ακτινολογικό έλεγχο. Συστήνεται απομόνωση κατ’ οίκον για 10 ημέρες και καθημερινή επικοινωνία (τηλεφωνική ή μέσω εφαρμογών τηλεϊατρικής) με τον ιατρό τους προκειμένου να γίνει έγκαιρα αντιληπτή τυχόν επιδείνωση των συμπτωμάτων.
Οι αιτίες παραπομπής για εργαστηριακό έλεγχο και πιθανή νοσηλεία περιλαμβάνουν κυρίως: εμπύρετο >38 βαθμοί Κελσίου από 7-ημέρου, δύσπνοια, θωρακαλγία, ταχύπνοια >25 αναπνοές /λεπτό, SaO2<94%, ενδείξεις αφυδάτωσης, επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης, αίσθημα παλμών. Παράγοντες κινδύνου εξέλιξης της νόσου, όπως η μεγάλη ηλικία και η παρουσία υποκείμενων νοσημάτων, δεν αποτελούν από μόνα τους λόγους για παραπομπή στο ΤΕΠ ασθενή ασυμπτωματικού ή με ήπια συμπτώματα που δεν εξελίσσονται.
Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται αναφορικά με το ενδεχόμενο ταχείας επιδείνωσης της κατάστασης της υγείας τους, ιδίως πέραν των 7 ημερών νόσησης, καθώς και για το ενδεχόμενο εμφάνισης σχετιζόμενων επιπλοκών (οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, οξεία θρομβοεμβολική νόσος), που χρήζουν εκτίμησης από τον ιατρό τους ή από το νοσοκομείο αναφοράς.
Επί του παρόντος, καμία εγκεκριμένη ή υπό έρευνα από τους διεθνείς οργανισμούς θεραπεία έναντι της Covid-19 νόσου δεν συνιστάται να χορηγείται κατ’ οίκον. Οι παρεμβάσεις θα πρέπει να στοχεύουν στην ανακούφιση από τα συμπτώματα και περιλαμβάνουν ανάπαυση, χορήγηση αντιπυρετικών για πυρετό και πόνο, καθώς και επαρκή διατροφή και κατάλληλη ενυδάτωση. Επίσης, δεν συνιστάται η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών, εκτός εάν υπάρχει κλινική υποψία για βακτηριδιακή λοίμωξη. Εφόσον έχει πραγματοποιηθεί ακτινογραφία θώρακος με ευρήματα συμβατά με πνευμονία, συστήνεται θεραπεία ως πνευμονία της κοινότητας βάσει τρεχουσών οδηγιών, εάν ο ασθενής δεν πληροί τα κριτήρια παραπομπής σε νοσοκομείο.
Σύμφωνα με τελευταία δεδομένα, φαρμακευτικοί παράγοντες ενδεχομένως αναστέλλουν την εξέλιξη της νόσου σε ασθενείς στην κοινότητα. Η πρώιμη εφάπαξ χορήγηση συνδυασμών μονοκλωνικών αντισωμάτων έναντι του κορωνοϊού επιταχύνει την κάθαρση του ιού από τα αναπνευστικά επιθήλια και φαίνεται να μειώνει τον κίνδυνο νοσηλείας. Οι θεραπείες αυτές έχουν λάβει προσωρινή επείγουσα άδεια χορήγησης σε ασθενείς με ήπια/μέτρια νόσο της κοινότητας και με παράγοντες αυξημένου κινδύνου για εξέλιξη της νόσου, από τον FDA και αξιολογούνται από τον ΕΜΑ. Τα χαρακτηριστικά των ασθενών που θα ωφεληθούν πραγματικά από την παρέμβαση μένει να διευκρινιστούν με μεγαλύτερη ακρίβεια. Όπως φαίνεται από την προδημοσίευση ανακοίνωσης των αποτελεσμάτων της μελέτης COLCORONA, η πρώιμη έναρξη και παρατεταμένη χορήγηση κολχικίνης μπορεί να μειώνει τον κίνδυνο εξέλιξης της νόσου και την ανάγκη νοσηλείας ή και τον κίνδυνο θανάτου των ασθενών. Ο ΕΟΔΥ αναφέρει την κολχικίνη σαν δυνητική επιλογή, σύμφωνα με την κρίση του θεράποντος ιατρού, σε επιλεγμένους ασθενείς με συγκεκριμένες ενδείξεις και αντενδείξεις. Καθώς, σύμφωνα με τη μελέτη, τα οφέλη από τη χορήγηση της κολχικίνης είναι οριακά στον πληθυσμό που μελετήθηκε η δυσμενής έκβαση, συνέβη μόνο στο 6% των ασθενών που έλαβαν εικονικό φάρμακο. Η ΕΠΕ θεωρεί ότι θα απαιτηθούν περισσότερες μελέτες για να διευκρινίσουν αν και ποιοι ασθενείς αναμένουμε πραγματικά να ωφεληθούν. Προσοχή στη χορήγησή της λόγω αλληλεπιδράσεων με φάρμακα και στην πιθανή εμφάνιση διάρροιας.
Η θρομβοπροφύλαξη με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους ή fondaparinux δεν προτείνεται σαν ρουτίνα για όλους τους ασθενείς με ήπια/μέτρια νόσο στην κοινότητα. Ωστόσο, επειδή παρατηρούνται ασθενείς που εμφανίζουν θρομβοεμβολική νόσο κατά την προσέλευσή τους στο ΤΕΠ, φαίνεται ότι κάποιοι από τους ασθενείς της κοινότητας θα μπορούσαν να ωφεληθούν από μια τέτοια πρακτική. Ελλείψει ισχυρών αποδείξεων για τα κριτήρια χορήγησης θρομβοπροφύλαξης στην κοινότητα προτείνεται η υιοθέτηση των συστάσεων του ΕΟΔΥ για χορήγηση θρομβοπροφύλαξης σε ασθενείς με πυρετό > 38οC για 48 ώρες και ένα από τα παρακάτω: Ηλικία> 65 έτη, BMI> 30Kg/m2, ΣΔ, ιστορικό θρομβοεμβολικής νόσου, θρομβοφιλία (συγγενή ή επίκτητη), ενεργό καρκίνο για τον οποίο έλαβε-ΧΜΘ ή ΑΚΘ ή ορμονοθεραπεία το τελευταίο εξάμηνο, νευρολογική νόσο με μειωμένη κινητοποίηση, πρόσφατο χειρουργείο ή τραύμα. Η θρομβοπροφύλαξη χορηγείται όταν δεν υπάρχει αιμορραγία ή αυξημένος αιμορραγικός κίνδυνος.
Ασθενείς που λαμβάνουν χρονίως οξυγονοθεραπεία κατ’ οίκον λόγω χρόνιας πνευμονοπάθειας, θα πρέπει να τη συνεχίζουν κανονικά, παρακολουθώντας την οι ίδιοι και ενημερώνοντας τον ιατρό τους για τυχόν επιδείνωση στον κορεσμό του περιφερικού αίματος. Σε ασθενείς που δεν ελάμβαναν οξυγονοθεραπεία κατ’ οίκον και έχουν διαγνωσθεί με νόσο Covid-19, θα πρέπει να αποφεύγεται η συνταγογράφηση και χορήγηση οξυγονοθεραπείας κατ’ οίκον, ως μέτρο αντιμετώπισης της υποξυγοναιμίας.
H σταθερή αγωγή για ΧΑΠ ή βρογχικό άσθμα θα πρέπει να συνεχίζεται κανονικά. Δεν υπάρχουν ενδείξεις για διακοπή λήψης των βιολογικών παραγόντων.
Τέλος, η απουσία υποστηρικτικού περιβάλλοντος για κατ’ οίκον φροντίδα, μπορεί να επιβάλλει, κατά περίπτωση, τη νοσηλεία του ασθενούς σε Δομή Υγείας.