Της Νικολέτας Ντάμπου
Ομοσπονδιακός δικαστής στη Βόρεια Καλιφόρνια αποφάσισε ότι μια μονάδα του ομίλου UnitedHealth, του γιγαντιαίου ασφαλιστή υγείας, είχε δημιουργήσει εσωτερικές πολιτικές που αποσκοπούσαν στην αποτελεσματική διάκριση κατά ασθενών με διαταραχές ψυχικής υγείας και κατάχρησης ουσιών για να εξοικονομήσουν χρήματα.
Ο επικεφαλής δικαστής των ΗΠΑ, Joseph C. Spero, διαπίστωσε ότι η United Behavioral Health, η ασφαλιστική μονάδα που διαχειρίζεται ιδιωτικά ασφάλιστρα υγείας για ψυχικές ασθένειες και εθισμό, είχε παραβιάσει το καθήκον της βάσει του ομοσπονδιακού νόμου.
Στην απόφαση των 106 σελίδων, ο δικαστής Spero περιέγραψε τις κατευθυντήριες γραμμές της εταιρείας ως “παράλογες που υποδηλώνουν κατάχρηση της διακριτικής ευχέρειας” και επηρεασμένη από οικονομικά κίνητρα που είχαν ως στόχο να περιορίσουν την πρόσβαση στη φροντίδα.
“Υπάρχει μια υπερβολική έμφαση στην αντιμετώπιση των οξέων συμπτωμάτων και στη σταθεροποίηση των κρίσεων, αγνοώντας την αποτελεσματική αντιμετώπιση των βασικών συνθηκών των μελών”, δήλωσε. Απέρριψε πολλές από τις μαρτυρίες των εμπειρογνωμόνων της UnitedHealth ως «αόριστες και παραπλανητικές».
Οι ασθενείς δήλωσαν ότι στερούνται φροντίδας μόλις εμφανιστούν σταθεροί. Ένας από τους ενάγοντες της υπόθεσης αναφέρθηκε στο περιστατικό του γιού της, ο οποίος αγωνίστηκε με την κατάχρηση ουσιών, πέθανε αφού αναγκάστηκε να εγκαταλείψει μια θεραπευτική μονάδα, όταν ο ασφαλιστής αρνήθηκε την κάλυψη.
“Κατά την άποψή μας, είναι μια μνημειακή νίκη για τους ασθενείς με ψυχική υγεία και κατάχρηση ουσιών”, δήλωσε ο D. Brian Hufford, δικηγόρος με τον Zuckerman Spaeder, ο οποίος, μαζί με την Psych-Appeal, ιδιωτική δικηγορική εταιρεία ειδικευμένη στην ασφαλιστική κάλυψη για θέματα ψυχικής υγείας , εκπροσωπεί τους ενάγοντες. Οι ενάγοντες αποτελούν μέρος μιας δίκης με κατηγορητική δράση εναντίον της United Behavioral Health και λένε ότι καλύπτονταν από τα Ηνωμένα σχέδια από το 2011 έως το 2017 και αρνήθηκαν τη φροντίδα.
Μετά την απόφαση, η εταιρεία υποστήριξε ότι δεν παρέλειψε να παράσχει την κατάλληλη μέριμνα. “Ανυπομονούμε να δείξουμε στην επόμενη φάση αυτής της υπόθεσης πώς τα μέλη μας έλαβαν την κατάλληλη φροντίδα”, δήλωσε η UnitedHealth. «Παραμένουμε δεσμευμένοι να παρέχουμε στα μέλη μας πρόσβαση στην σωστή φροντίδα για τη θεραπεία των συνθηκών ψυχικής υγείας και των διαταραχών χρήσης ουσιών».
Ο δικαστής Spero αναμένεται να καταλήξει σε τελική κρίση τους επόμενους μήνες.
Η υπόθεση αντιπροσωπεύει την τελευταία εξέλιξη της αμφισβητούμενης συζήτησης για τον τρόπο με τον οποίο οι ασφαλιστικές εταιρείες υγείας καλύπτουν διαταραχές ψυχικής υγείας και κατάχρησης ουσιών σε σύγκριση με τις ιατρικές καταστάσεις όπως ο διαβήτης, η σκλήρυνση κατά πλάκας και το άσθμα. Παρά το πέρασμα ενός ομοσπονδιακού νόμου, του νόμου για την ισότητα της ψυχικής υγείας και του νόμου περί εξάρτησης από το 2008, οι ασθενείς έχουν διαμαρτυρηθεί για τη δυσκολία κάλυψης της φροντίδας, ειδικά όταν δεν βρίσκονται σε άμεσο κίνδυνο .
Όταν ο ομοσπονδιακός νόμος για την ισοτιμία εμπόδισε τους ασφαλιστές να θέσουν αυστηρούς περιορισμούς στην κάλυψη της συμπεριφοράς στην υγεία, οι εταιρείες «έκαναν μια ακόμα πιο ύπουλη προσέγγιση», ανέφερε ο κ. Hufford, αναπτύσσοντας εσωτερικούς κανόνες που επικεντρώνονται στην παροχή δαπανηρής εξωτερικής και οικιακής φροντίδας μόνο όταν οι ασθενείς ήταν βαριά άρρωστοι.
Μόλις αντιμετωπιστεί η οξεία κατάσταση, οι εταιρείες θα μειώσουν ή θα αρνηθούν υπηρεσίες, είπε. Η φροντίδα “δεν αφορούσε το υποκείμενο ζήτημα ή τη χρόνια κατάσταση”, είπε. Οι υποστηρικτές επαίνεσαν την απόφαση του δικαστή καθιστώντας σαφές ότι οι ασφαλιστές δεν μπορούν να αγνοήσουν τα πρότυπα που θα εφαρμοστούν σε άλλες μορφές ιατρικής περίθαλψης για να αποφασίσουν εάν θα καλύψουν μια ψυχική υγεία ή μια θεραπεία κατάχρησης ουσιών. “Αυτό θα πρέπει να θέσει τα σχέδια υγείας σε ειδοποίηση ότι απλά δεν μπορούν να κάνουν τους κανόνες όπως συμβαίνουν”, δήλωσε η Angela Kimball, ο εθνικός διευθυντής δημόσιας πολιτικής και υπεράσπισης για NAMI, η εθνική συμμαχία για την ψυχική ασθένεια.
Τέτοιες αρνήσεις περίθαλψης δεν περιορίζονται στην UnitedHealth, δήλωσε ο Patrick Kennedy, δικηγόρος ψυχικής υγείας και πρώην μέλος του Κογκρέσου που πιέζει για ισχυρότερη εφαρμογή των νόμων περί ομοσπονδιακής και κρατικής ισοτιμίας. Η απόφαση του δικαστή ότι η UnitedHealth δεν είχε συμμορφωθεί με το νόμο είναι μια “ανεξάρτητη επικύρωση αυτού που καταγγέλλουμε εδώ και 11 χρόνια από τότε που ψηφίστηκε αυτός ο νόμος”.