Η εξέλιξη των διαγνωστικών μεθόδων συνεπικουρεί στην έγκαιρη διάγνωση και η πρόοδος στη συστηματική θεραπεία συνεπάγεται ικανοποιητικά ποσοστά πλήρους ίασης ακόμα και σε περιπτώσεις προχωρημένης νεοπλασματικής νόσου λόγω της εισαγωγής στη θεραπευτική φαρέτρα νέων χημειοθεραπευτικών φαρμάκων ,στοχευμένων θεραπειών ,ορμονικών παραγόντων και ανοσοθεραπείας που συχνά μετατρέπουν ακόμα και τον μεταστατικό καρκίνο σε χρόνια νόσο.
Μιχαλοπούλου ΈλεναΚαρδιο-Ογκολόγος-Διευθύντρια Μονάδος Καρδιο-Ογκολογίας ΓΑΝΠ ΜΕΤΑΞΑ.
Την αυξανόμενη αντινεοπλασματική θεραπευτική ανταπόκριση όμως ,συνοδεύει αύξηση της καρδιοτοξικότητας που επιφέρουν οι αντινεοπλασματικές θεραπείες με αποτέλεσμα να υπονομεύεται η συνολική πρόγνωση των ασθενών που πλέον εκτίθενται σε αυξημένο κίνδυνο πρώιμων ή όψιμων καρδιαγγειακών επιπλοκών.Η πρώιμη ανίχνευση ει δυνατόν σε υποκλινικό ,ασυμπτωματικό στάδιο και η θεραπευτική διαχείριση των ασθενών με καρκίνο που εμφανίζουν καρδιοτοξικότητα από την ογκολογική θεραπεία αποτελούν γνωστικό αντικείμενο της Καρδιο-Ογκολογίας μιας νέας και ταχέως αναπτυσσόμενης σε παγκόσμια κλίμακα , υπο-ειδίκευσης της Καρδιολογίας .Στο Γενικό Αντικαρκινικό Νοσοκομείο Μεταξά Πειραιά θεσμοθετήθηκε και λειτουργεί από το 2012 με πρωτοβουλία και συντονισμένες ενέργειες της διευθύντριας καρδιολόγου Μιχαλοπούλου Έλενας που έχει εξειδικευτεί στον συγκεκριμένο τομέα και εξακολουθεί να συνεργάζεται με πρότυπα κέντρα του εξωτερικού η πρώτη εν Ελλάδι αυτόνομη μονάδα Καρδιο-Ογκολογίας.{Απόφαση 9 Δ.Σ της 13/7.6.12 συνεδρίασης και σύμφωνα με τον Οργανισμό του ΓΑΝΠ Μεταξά ( άρθρο 6,παρ.3 ΦΕΚ 1484/1-5-12 )}.
Μονάδα Καρδιο-Ογκολογίας
Η Μονάδα Καρδιο-Ογκολογίας συμμετέχει σε πανελλήνια και πανευρωπαϊκά πρωτόκολλα ογκολογικών ασθενών με καρδιαγγειακές επιπλοκές επαγόμενες από την αντικαρκινική αγωγή και παράγει πλούσιο κλινικό και ερευνητικό έργο .Πιο συγκεκριμένα, από στοιχεία της Στατιστικής Υπηρεσίας του Νοσοκομείου Μεταξά προκύπτει πως το 2019 εξετάστηκαν στη Μονάδα Καρδιο-Ογκολογίας 1583 εξωτερικοί ασθενείς ενώ 4500 ογκολογικοί νοσηλευόμενοι ασθενείς έτυχαν διαγνωστικής και θεραπευτικής καρδιο-ογκολογικής προσέγγισης.
Οι παρενέργειες της χημειοθεραπείας και της ακτινοθεραπείας αφορούν κυρίως στην εμφάνιση ασυμπτωματικής δυσλειτουργίας της αριστεράς κοιλίας που αν ανιχνευτεί εγκαίρως είναι αναστρέψιμη αλλά και καρδιακής ανεπάρκειας .Επίσης μπορεί να επισυμβούν αρρυθμίες, υπέρταση ,οξέα στεφανιαία σύνδρομα και θρομβοεμβολικά επεισόδια. Οι εκφάνσεις της καρδιαγγειακής νόσου σχετίζονται με το είδος της χημειοθεραπείας.
Γενικό Αντικαρκινικό Νοσοκομείο Μεταξά Πειραιά
Η ανοσοθεραπεία που συνιστά νεότερη αντινεοπλασματική προσέγγιση επιφέρει αύξηση του κινδύνου εμφάνισης μυοκαρδίτιδος ) . H ακτινοθεραπεία αυξάνει μέχρι 7 φορές τον κίνδυνο εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου και οι επιζήσαντες ασθενείς με νόσο του Hodgkin εμφανίζουν επίπτωση 10% στεφανιαίων επεισοδίων στην 30 ετία όταν έχουν ακτινοβοληθεί στο μεσοθωράκιο. Ορισμένα καρδιαγγειακά συμβάντα σχετίζονται με το είδος ,τη θέση ή και το στάδιο του καρκίνου . Πιο συγκεκριμένα ,ο καρκίνος του παγκρέατος ,του στομάχου, του πνεύμονα ,το πολλαπλούν μυέλωμα θέτουν τον ασθενή σε υψηλά επίπεδα επικινδυνότητας για θρομβοεμβολικά επεισόδια . Στη Μονάδα Καρδιο-Ογκολογίας του ΓΑΝΠ Μεταξά παρακολουθούνται κατά πλειοψηφία ασθενείς με καρκίνο του μαστού, αιματολογικές κακοήθειες –λευχαιμίες ,λεμφώματα, πολλαπλούν μυέλωμα ,αμυλοείδωση – όγκους του πεπτικού σωλήνα ,γυναικολογικούς καρκίνους και σαρκώματα δεδομένου ότι κυρίως αυτοί οι ασθενείς λαμβάνουν κατ’εξοχήν καρδιοτοξική αγωγή. Συχνότατα αντιμετωπίζονται παρενέργειες των ογκολογικών θεραπειών όπως περικαρδιακές συλλογές και αρρυθμίες ενώ διαγιγνώσκονται και πιο σπάνια νεοπλάσματα όπως πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς όγκοι της καρδιάς.
Οι ασθενείς με συμπαρομαρτούσα καρδιακή νόσο που πρέπει να λάβουν θεραπεία για ογκολογικό νόσημα, τυγχάνουν της βέλτιστης παρακολούθησης και αντιμετώπισης για να διασφαλιστεί η υγεία του καρδιαγγειακού συστήματος που θα τους επιτρέψει να λάβουν ανεμπόδιστα την αντινεοπλασματική αγωγή, Ο κίνδυνος καρδιοτοξικότητας ποικίλλει και εξαρτάται αφ’ενός από την τυχόν προϋπάρχουσα καρδιοπάθεια (καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσο ) και την ύπαρξη προδιαθεσικών παραγόντων όπως η παχυσαρκία, η υπέρταση,η δυσλιπιδαιμία , το κάπνισμα, ο σακχαρώδης διαβήτης και αφ’ετέρου από το είδος και τη δόση της θεραπείας στην οποία θα υποβληθεί ο ασθενής.
Αναλυτικότερα και σύμφωνα με τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες σε κατηγορία υψηλού κινδύνου για καρδιοτοξικότητα εμπίπτουν οι ασθενείς που θα λάβουν:
- Υψηλή δόση ανθρακυκλινών>=250 mg/m²
- Υψηλή δόση ακτινοθεραπείας > 30 Gy ,εάν η καρδία συμπεριλαμβάνεται στο υπό ακτινοβόληση πεδίο
- Συνδυασμό χημειοθεραπείας με ανθρακυκλίνες και ακτινοθεραπεία.
Όταν σχεδιάζεται να χορηγηθούν χαμηλότερες των 250 mg/m² δόσεις ανθρακυκλινών σε δυνητικά υψηλό κίνδυνο καρδιοτοξικότητας ανήκουν οι ασθενείς που θα λάβουν ακολούθως θεραπεία με μονοκλωνικό αντίσωμα.
- Είναι άνω των 60 ετών.
- Εχουν πολλαπλούς (>2) από τους προαναφερθένετες παράγοντες κινδύνου (υπέρταση,κάπνισμα).
- Εχουν οριακή λειτουργικότητα της αριστεράς κοιλίας προ της έναρξης της ογκολογικής θεραπείας.
Οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να παρακολουθούνται πριν ,κατά τη διάρκεια , 6 και 12 μήνες μετά το πέρας της θεραπείας τους ανά τακτά διαστήματα από εξειδικευμένο καρδιο-ογκολόγο. Η παρακολούθηση γίνεται με πλήρη κλινική εξέταση, Ηλεκτροκαρδιογράφημα και Υπερηχογράφημα προς αξιολόγηση του κλάσματος εξώθησης (ΕF) αλλά και των λοιπών καρδιακών δομών (βαλβίδων, περικαρδίου) ενώ η συχνότητα αυτής καθορίζεται ανάλογα με το ατομικό επίπεδο κινδύνου ή την θετικοποίηση πρωίμων ευαίσθητων δεικτών, όπως η υψηλής ευαισθησίας τροπονίνη. Στην υπερηχογραφική μελέτη συμπεριλαμβάνεται η τεχνική strain rate που εγκαίρως προοικονομεί δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας ενώ οι υπόλοιποι δείκτες λειτουργικότητας της αριστεράς κοιλίας (πχ EF) που λαμβάνονται από την κλασική ηχοκαρδιογραφία διατηρούνται φυσιολογικοί.
Ισχυρή ένδειξη έχει η διενέργεια υπερηχογραφήματος προ της έναρξης της αγωγής για να υπάρχει συγκριτική μελέτη αναφοράς. Κομβική επίσης σημασία ενέχει η υιοθέτηση υγιεινοδιαιτητικών κανόνων, η ήπια σωματική άσκηση ,η απώλεια βάρους ,η άμεση διακοπή του καπνίσματος και η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, του σακχάρου και των λιπιδίων του αίματος στα φυσιολογικά όρια.Κατά περίπτωση ,ο καρδιο-ογκολόγος θα υποδείξει εξετάσεις που θα προσφέρουν επιπρόσθετη διαγνωστική πληροφορία (πχ. μαγνητική τομογραφία καρδίας ). Η συχνή παρακολούθηση θα οδηγήσει στην έγκαιρη διάγνωση της καρδιοτοξικότητας και την χορήγηση καρδιοπροστατευτικών φαρμάκων. Παράλληλα μπορεί να συζητηθεί με τον ογκολόγο χορήγηση εναλλακτικής και λιγότερο καρδιοτοξικής ογκολογικής θεραπείας εάν είναι διαθέσιμη και παρέχει παρόμοια αντινεοπλασματική αποτελεσματικότητα ενώ όταν εμφανιστεί συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια θα πρέπει να θεραπευτεί άμεσα σύμφωνα με τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες. Η συχνότητα των παρακλινικών εξετάσεων έχει τελευταίως τροποποιηθεί λόγω της πανδημίας με συνέπεια να επιβάλλεται συχνά η αναβολή προγραμματισμένων εξετάσεων λόγω αύξησης κρουσμάτων και να χρειάζεται συνεχής ενημέρωση για την εμφάνιση συμπτωματολογίας σχετιζόμενης με την COVID λοίμωξη. Τονίζεται όμως πως οι ογκολογικοί ασθενείς υψηλού κινδύνου για καρδιοτοξικότητα παρακολουθούνται σε τακτική βάση με τήρηση των πρωτοκόλλων ασφαλείας αλλά και της ηθικής υποχρέωσης παροχής φροντίδας και πρόσβασης σε διαγνωστικές μεθόδους και θεραπείες που μειώνουν τη νοσηρότητα και τη θνητότητα.
Στη Μονάδα Καρδιο-Ογκολογίας του ΓΑΝΠ Μεταξά είναι δυνατόν να πραγματοποιηθεί υπερηχογράφημα καρδίας (διαθωρακική και διοισοφάγεια μελέτη), εκτίμηση της ινότροπης απάντησης στην κόπωση, 24-ωρη περιπατητική καταγραφή αρτηριακής πίεσης και ρυθμού και αναίμακτη διερεύνηση ισχαιμίας με test κοπώσεως , σπινθηρογράφημα καρδίας με Tl-201 και δυναμική υπερηχογραφία.Σε πρόσφατο Πανελλήνιο Registry καταγραφής καρδιοτοξικότητας από 15 Νοσοκομεία Πανελληνίως το ΓΑΝΠ Μεταξά συμμετείχε με τον μεγαλύτερο αριθμό ασθενών ενώ παράλληλα εκπονεί από κοινού με τη Θεραπευτική Κλινική του ΕΚΠΑ ερευνητικές εργασίες για την δυνατότητα πρόβλεψης της καρδιοτοξικότητας σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού με πρόσφατη βράβευση των πρωτολείων αποτελεσμάτων σε Συνέδριο Καρδιακής Ανεπάρκειας ( με κύρια ερευνήτρια την κ.Μιχαλοπούλου Έλενα). Επίσης η κ. Μιχαλοπούλου είναι από τους κύριους συγγραφείς των προσφάτων κατευθυντηρίων οδηγιών για την καρδιοτοξικότητα που απεικονίζουν την ελληνική πραγματικότητα στο πεδίο της Καρδιο-Ογκολογίας .
Το Νοσοκομείο Μεταξά καινοτομεί και στην συγκρότηση Ομάδος Καρδιο-Ογκολογίας που αποτελείται από ιατρούς όλων των ειδικοτήτων ,ειδικευμένους νοσηλευτές και ψυχολόγο με στόχο την συνολική και στοχοπροσηλωμένη αντιμετώπιση των ασθενών με καρκίνο και καρδιολογικά προβλήματα. Όλοι οι Καρδιολόγοι της Μονάδος Καρδιο-Ογκολογίας έχουν προϋπηρεσία σε Ογκολογικά Νοσοκομεία και έχουν εξειδικευτεί στη διαχείριση καρδιο-ογκολογικών ασθενών ενώ κάθε χρόνο συμμετέχουν ενεργά με διαλέξεις ,ανακοινώσεις και δημοσιεύσεις σε Διεθνή και Πανελλήνια συνέδρια με σκοπό την εξέλιξη της Καρδιο-Ογκολογίας.
Σε όλη τη διάρκεια της πανδημίας η Ομάδα Καρδιο-Ογκολογίας τηρώντας αυστηρά τα πρωτόκολλα ασφάλειας του υγιειονομικού προσωπικού και των ασθενών για την πρόληψη διασποράς της COVID λοίμωξης αντιμετώπισε αποτελεσματικά τα επείγοντα καρδιο-ογκολογικά προβλήματα ( οξέα στεφανιαία σύνδρομα, επιπωματισμούς, πνευμονικές εμβολές,πλείστες αρρυθμίες) ενώ με τα εργαλεία της σύγχρονης τεχνολογίας εφήρμοσε πρακτικές τηλε-παρακολούθησης των καρδιο-ογκολογικών ασθενών.Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση είναι ο πυλώνας της διαχείρισης τόσο των ογκολογικών νοσημάτων όσο και των καρδιαγγειακών τους παρενεργειών και λαμβάνει ιδιαίτερη αξία κατά τη διάρκεια της COVID πανδημίας όταν οι ευπαθείς ομάδες δεν πρέπει να εκτεθούν στον ιο αλλά παράλληλα πρέπει να λάβουν απρόσκοπτα την αντικαρκινική τους θεραπεία και να προστατευτούν από τις παρενέργειες αυτής. Η διασφάλιση ενός υγιούς καρδιαγγειακούς συστήματος είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την ολοκλήρωση της αντικαρκινικής θεραπείας.
Κύριος στόχος της καινοτόμου αυτής Μονάδος παραμένει η τελεσφόρα σύμπραξη με τους ογκολόγους, αιματολόγους, ακτινοθεραπευτές και χειρουργούς προκειμένου να διασφαλιστεί η καρδιοπροστασία των ασθενών με νεοπλασίες και η παροχή σε αυτούς του βέλτιστου προσδοκίμου επιβίωσης.
Η κ. Μιχαλοπούλου Έλενα είναι Καρδιο-Ογκολόγος-Διευθύντρια Μονάδος Καρδιο-Ογκολογίας ΓΑΝΠ ΜΕΤΑΞΑ.