Το τελευταίο διάστημα γίνεται αρκετή συζήτηση γύρω από την έκθεση Πισσαρίδη. Αδιαμφισβήτητα, η έκθεση και τα πορίσματα της ανά τομέα της οικονομίας, αποτελεί ένα σοβαρό πλαίσιο συζήτησης και εμπεριέχει δεδομένα που διαμορφώνουν μία εξαιρετικά τεκμηριωμένη αποτύπωση της πραγματικότητας, καθώς και των βασικών προβλημάτων που αντιμετωπίζει ο κάθε τομέας της οικονομίας. Με δεδομένη την ευρεία έκταση της έκθεσης, με τις εξειδικευμένες τομεακές προτάσεις πολιτικής που εισηγείται, ένας συνολικότερος σχολιασμός της, απαιτεί μία επιστημονική ανάλυση της υφιστάμενης κατάστασης σε βάθος, καθώς και μία εξίσου επιστημονικά επιμελή προσέγγιση στην ανάλυση των επιμέρους προτάσεων. Στόχος αυτού του άρθρου δεν είναι ο λεπτομερής σχολιασμός της έκθεσης, αλλά η διατύπωση κάποιων, κατά την άποψη μου, καθοριστικών στοιχείων για την πολιτική του τομέα υγείας, που θα καταστήσουν τις μεμονωμένες συστάσεις αποτελεσματικότερες και αποδοτικότερες.
Συνεπώς, με μοναδικό στόχο να ανοίξει περαιτέρω η συζήτηση για τη διαμόρφωση πολιτικών στην υγεία, θα παραθέσω πολύ συνοπτικά κάποιες απόψεις μου, με στόχο να υιοθετηθούν στο σχετικό διάλογο που, εξ ανάγκης, θα ανοίξει στην μετά του COVID-19 εποχής. Και υπογραμμίζω το αναγκαστικό του θέματος, μια και η πανδημία έχει επηρεάσει τόσο την εξέλιξη των δημοσιονομικών δυνατοτήτων και προοπτικών, όσο και τη διάρθρωση των αναπτυξιακών προτεραιοτήτων στη χώρα μας. Ειδικότερα λοιπόν, για τον τομέα της υγείας, πιστεύω ότι απαιτείται μία επανατοποθέτηση της σημασίας του τομέα, ως επιταχυντή της οικονομικής ανάπτυξης, ως σταθεροποιητικού παράγοντα της οικονομίας, αλλά και ως βασικού τομέα για τη διασφάλιση της ισότητας (ή καλύτερα ακόμα, για τη μείωση των ανισοτήτων) στις ευκαιρίες που υπάρχουν για τη βελτίωση της ζωής των πολιτών. H θέση αυτή δεν φάνηκε μέσα από τις προτάσεις της έκθεσης, που αναφέρονται στην ανάγκη ψηφιοποίησης, ενίσχυσης της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, εκσυγχρονισμού των νοσοκομείων και της αποτελεσματικότητας τους, εισαγωγής κινήτρων για την φαρμακευτική έρευνα, διαμόρφωσης αποτελεσματικών κανόνων τιμολόγησης για τα φάρμακα και εξασφάλισης της πρόσβασης των ασθενών σε καινοτόμες θεραπείες, ενίσχυσης των κινήτρων για την φαρμακευτική έρευνα κλπ. Αυτά τα μέτρα, είναι χωρίς καμία αμφιβολία, τα ελάχιστα απαραίτητα, που προφανώς δεν μπορούν να απουσιάζουν από μία ολοκληρωμένη πολιτική υγείας.
Το θέμα όμως είναι πως από τη μία πλευρά εκφράζεται η απόλυτα θεμιτή βούληση των συντακτών της Έκθεσης να προχωρήσουν αυτές οι αλλαγές, από την άλλη όμως, δυνάμει της επιστημονικής και τεχνοκρατικής τους ουδετερότητας, αποφεύγεται – διακριτικά – μία δομημένη και συγκεκριμένη αναφορά στο πως αυτές πρακτικά μπορεί να προχωρήσουν ή απλά γιατί, ενώ όλοι αναγνωρίζουμε και συμφωνούμε στις παθογένειες του συστήματος, δεν κατονομάζονται με σαφήνεια τα εμπόδια στον τομέα της υγείας (διαρθρωτικά ή άλλα που συνδέονται με πελατειακές ή κομματικές εξαρτήσεις ή ακόμα και διοικητικές αναποτελεσματικότητες του ελληνικού δημοσίου). Και για να είμαι ακριβοδίκαιος, σε πολλά σημεία του συνολικότερου κειμένου υπάρχουν σχετικές αναφορές, αλλά δεν επιχειρείται η σύνδεση με τις συγκεκριμένες τομεακές πολιτικές.
Ας επιχειρήσω λοιπόν να αναφερθώ και να σκιαγραφήσω ένα ευρύτερο πλαίσιο πολιτικής για την υγεία, μέσα στο οποίο, κατά την άποψη μου, θα μπορούσαν πραγματικά να υλοποιηθούν και να αποδώσουν όλα αυτά τα εξαιρετικά ορθά και αναγκαία μέτρα.
Η Έκθεση αναφέρεται στην κρισιμότητα της αποτελεσματικής στόχευσης, όσον αφορά στην πλευρά της δαπάνης, δημόσιας και ιδιωτικής, καθώς και στο γεγονός ότι ο τομέας προσφέρεται για επενδύσεις στην έρευνα και στην καινοτομία, που χαρακτηρίζονται από τον εξαγωγικό τους προσανατολισμό. Παράλληλα, στο ίδιο σημείο της Έκθεσης, αναφέρεται ότι το σύστημα χαρακτηρίζεται από ανομοιογενή ποιότητα και δεν δημιουργεί κατάλληλα κίνητρα σε όσους εμπλέκονται (κεφ. 4.4, σελ. 88). Με άλλα λόγια, τίθεται επιτακτική η ανάγκη για μέτρηση του αποτελέσματος, μια που μιλάει για «αποτελεσματική στόχευση». Η δαπάνη, είτε ιδιωτική είτε κρατική, στις περισσότερες περιπτώσεις στον τομέα της υγείας είναι «δημόσια» στη φύση της. Αυτό σημαίνει ότι δεν έχει νόημα να αναζητούμε κάθε φορά πως θα περιορίσουμε μία δαπάνη υγείας, αν αυτή μπορεί να φέρει μετρήσιμα και στοχευμένα αποτελέσματα. Αν όμως δεν γνωρίζουμε, σε ποια αποτελέσματα στοχεύει η κάθε δαπάνη και σε τι βαθμό θέλουμε να επιτευχθούν αυτά τα αποτελέσματα, τότε εξ ορισμού αυτή είναι σπατάλη πόρων!
Υπάρχει όμως η λύση για να αντιμετωπιστεί αυτό. Αν δούμε την κάθε δαπάνη στην υγεία, λίγο πιο διευρυμένα, δηλαδή σε σχέση με το τι επιθυμούμε, ως οικονομία και κοινωνία, να επιτύχουμε με μια τέτοια δαπάνη – επένδυση, τα πράγματα αλλάζουν οπτική. Το ερώτημα λοιπόν θα πρέπει να είναι, ποιους στόχους υγείας θέλουμε να πετύχουμε ως κοινωνία και πόσες και ποιες επενδύσεις χρειάζονται για να γίνει αυτό. Μην ξεχνάμε πως οι πόροι μας είναι περιορισμένοι και ιδανικά θα πρέπει να επενδύονται σε τομείς μου αποδίδουν τόσο από κοινωνική άποψη, όσο και από οικονομική. Και οι αποδόσεις των επενδύσεων στην υγεία μετριούνται και ως προς την ατομική επίπτωση, αλλά και ως προς την μακροοικονομική τους επίπτωση (δηλαδή πως επηρεάζουν το ΑΕΠ). Σε ό,τι αφορά στην αναφορά της Έκθεσης στην ανομοιογένεια στα κίνητρα των εμπλεκομένων στην υγεία και στην ποιότητα των υπηρεσιών, που αναφέρθηκα νωρίτερα, αυτό το πρόβλημα αντιμετωπίζεται μόνον αν δούμε την υπηρεσία υγείας ως μία αλληλουχία μιας αλυσίδας παραγωγής. Το αποτέλεσμα στην υγεία, δηλαδή, είναι συνάρτηση μιας διαδικασίας πολλών συντελεστών, και όχι μιας μεμονωμένης πράξης. Για παράδειγμα, αν έχει γίνει λάθος ή ελλιπής διάγνωση, και δοθεί στον ασθενή το καλύτερο καινοτόμο φάρμακο, από έναν εξέχοντα θεράποντα ιατρό, το αποτέλεσμα θα είναι αρνητικό για την υγεία του ασθενή. Τι νόημα έχει λοιπόν να προσεγγίζουμε τις δαπάνες υγείας ως κόστος και να ψάχνουμε να βρίσκουμε τρόπους απλά για να περικόψουμε τη δαπάνη, για να είναι συμβατή με ένα προκαθορισμένο κόστος (αναφέρομαι στο μέτρο των rebate και clawback); Η περικοπή μιας τέτοιας δαπάνης, συχνότατα, έχει πολλαπλασιαστικές αρνητικές συνέπειες, τόσο στην ποιότητα ζωής του ασθενή, όσο και στην παραγωγικότητα της οικονομίας (ο άρρωστος δεν είναι παραγωγικός, αλλά και παράλληλα μειώνεται η συνεισφορά του στην οικονομία αλλά και στις άτυπες δραστηριότητες του, όπως πχ. τη συνεισφορά του στις εργασίες του νοικοκυριού, στη φροντίδα των παιδιών κοκ.).
Δεν θα ήταν προτιμότερο, εν τέλει, να κρίνεται η «αποτελεσματική στόχευση» που προτείνουν οι έγκριτοι συντάκτες της έκθεσης, με σαφείς μετρήσεις των αποτελεσμάτων των διαδικασιών στη υγεία; Αν συμφωνούμε με αυτή τη διαπίστωση, νομίζω ότι δεν θα έπρεπε να μιλάμε μεμονωμένα για φαρμακευτική πολιτική, αλλά συνολικότερα για πολιτική υγείας, που εμπεριέχει και φαρμακευτική πολιτική και πολιτική προσλήψεων στο ΕΣΥ, και πολιτική για την πρόληψη και την πρωτοβάθμια υγεία, αλλά και για τις ενέργειες ψηφιοποίησης που απαιτούν οι διασυνδέσεις όλων αυτών των διαδικασιών. Αυτό θα είχε ως αποτέλεσμα μια ορθολογικότερη διαχείριση των πόρων μας, την εξασφάλιση καλύτερης και ομοιογενούς ποιότητας υπηρεσιών υγείας για τους πολίτες και επιπρόσθετα μια τονωτική αναπτυξιακή ένεση στην οικονομία μας, αυξάνοντας το επίπεδο υγείας και παραγωγικότητας του πληθυσμού της χώρας μας. Επίσης, θα μας θωράκιζε από απότομες διακυμάνσεις της οικονομίας μας, λόγω της καινοτόμου φύσης των επενδύσεων στην υγεία και των ισχυρών τους διασυνδέσεων και επιρροών με άλλους κλάδους της οικονομίας. Η πρόσφατη επίπτωση της πανδημίας σε πολλούς κλάδους, με κύριους αυτούς της αναψυχής και του τουρισμού, είναι ηχηρό παράδειγμα μίας τέτοιας θωράκισης. Και τέλος, σύμφωνα και με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, οι επενδύσεις στην υγεία, οδηγούν σε δικαιότερη πρόσβαση των πολιτών σε προοπτικές προσωπικής ανάπτυξης και καλύτερων συνθηκών εργασίας.
Θα κλείσω με κάποιες πρόσφατες αναφορές που συνηγορούν υπέρ μιας λογικής που θεωρεί τη δαπάνη υγείας ως αναπτυξιακή επενδυτική προτεραιότητα και όχι κόστος, που εξασφαλίζει δικαιότερη συμμετοχή του πληθυσμού σε καλύτερες συνθήκες ζωής, αλλά συνάμα σε ορθολογικότερη αξιοποίηση των διαθέσιμων πόρων. Ειδικότερα:
- Σε πρόσφατη δήλωση των Υπουργών Οικονομικών και Υγείας του G20, στις 17 Σεπτεμβρίου 2020, (βλ. ιστότοπο Τhe G20 Health & Development Partnership, “Recommendations to G20 Health and Finance Ministers” https://www.ssdhub.org/g20_health_news/), υπάρχει ρητή αναφορά στην «αναγνώριση της σημαντικής διασύνδεσης μεταξύ της επένδυσης στη δημόσια υγεία και της οικονομικής ανθεκτικότητας» (3η παράγραφος), καθώς και της θεώρησης της δαπάνης υγείας ως «σημαντική και διατηρήσιμη δημόσια επένδυση, αντί απλά μιας δαπάνης του ισοζυγίου τρεχουσών συναλλαγών». Και συνεχίζει, καλώντας σε συνεργασία τους Κεντρικούς Τραπεζίτες, το Διεθνές Νομισματικό Ταμείο, καθώς και τον ιδιωτικό τομέα, να επεξεργαστούν δυνατότητες μεικτών προτύπων χρηματοδότησης, με δεδομένους τους σημαντικούς πόρους που αναμένεται να επενδυθούν σε νέες καινοτόμες, μεικτές πρωτοβουλίες χρηματοδότησης» (Σύσταση 5). Τα παραπάνω αυτά σημεία βασίστηκαν στα αποτελέσματα της έρευνας για την Οικονομία της Υγείας από το Γερμανικό Ινστιτούτο Οικονομικών Ερευνών WifOR, που προωθεί παγκοσμίως την μεταστροφή της φιλοσοφίας στην θεώρηση της δαπάνης υγείας ως επένδυση και όχι ως παράγοντας κόστους.
- Στις 8 Ιουλίου του 2020, το McKinsey Global Institute εξέδωσε μια ειδική έκθεση [1] που θέτει στο επίκεντρο του δημόσιου διαλόγου την έννοια της υγείας ως επένδυσης για οικονομική απόδοση, υπογραμμίζοντας ότι η έννοια αυτή απουσιάζει, σε μεγάλο βαθμό, από τις συζητήσεις για τη δημόσια πολιτική. Η έκθεση υποστηρίζει ότι υπάρχει μια μοναδική ευκαιρία για την προώθηση ευρύτερα της υγείας και της ευημερίας, μειώνοντας τα φορτία των νόσων με τις καινοτομίες. Προκειμένου να τεκμηριωθεί αυτό, πραγματοποιήθηκε ανάλυση για να προσδιοριστούν οι επιπτώσεις που θα μπορούσαν να έχουν οι μειώσεις των φορτίων αυτών στην υγεία του πληθυσμού, στην οικονομία, και γενικά στην ευημερία, για μια περίοδο έως το 2040. Τα αποτελέσματα από την ανάλυση περίπου 200 χωρών, κατέδειξαν ότι οι επενδύσεις που σχετίζονται με ενέργειες που αποσκοπούν στη μείωση του δυνητικού φορτίου των ασθενειών, αποτελούν ενδεδειγμένες δυνατότητες για αναπτυξιακές πολιτικές, που θα μπορούσαν να βελτιώσουν την υγεία του κόσμου και παράλληλα να ενισχύσουν τη μακροπρόθεσμη παγκόσμια οικονομική ανάπτυξη.
Επιστρέφοντας στην αναφορά της πρόσφατης Έκθεσης Πισσαρίδη για τον τομέα της υγείας στην Ελλάδα, συμπερασματικά, υποστηρίζω ότι η απαραίτητη προϋπόθεση για να πραγματοποιηθούν πολλά από αυτά που περιλαμβάνονται, ορθώς κατά την άποψη μου, όμως με αποσπασματικό τρόπο και ελλείψει ενός ευρύτερου πλαισίου, στις προτεινόμενες συστάσεις πολιτικής, είναι βέβαια η απουσία πελατειακών ή συντεχνιακών παραγόντων στη λήψη τέτοιων αποφάσεων και η διαφάνεια στον τρόπο με τον οποίον μετράμε τα αποτελέσματα και τις επιπτώσεις αυτών. Ευτυχώς, σήμερα οι τεχνολογίες πληροφορικής και επικοινωνιών μας επιτρέπουν να έχουμε την δυνατότητα να εφαρμόσουμε τέτοιες μεθόδους, αλλά και να διασφαλίζεται η διαφάνεια για τον πολίτη, απαραίτητο συστατικό μιας πραγματικής δημοκρατίας. Όλα τ’ άλλα, μάλλον προσβλέπουν στον αποπροσανατολισμό και τη σύγχυση του πολίτη, που με τον έναν ή τον άλλον τρόπο καλείται να πληρώσει για την υγεία και την ποιότητα της ζωής του.
[1] https://www.mckinsey.com/industries/healthcare-systems-and-services/our-insights/prioritizing-health-a-prescription-for-prosperity – authored by Jaana Remes, Katherine Linzer, Shubham Singhal, Martin Dewhurst, Penelope Dash, Jonathan Woetzel, Sven Smit, Matthias Evers, Matt Wilson, Dr. Kristin-Anne Rutter, and Aditi Ramdorai, McKinsey Global Institute